冠心病支架植入術后老年患者主要照顧者心臟康復信息需求

劉鳳 黃永麗 任靜 陳語眉 鄭思琳

(西南醫科大學附屬醫院 1心血管內科，四川 瀘州 646000；2門診部；3護理部)

經皮冠狀動脈支架植入是治療冠心病最成熟且常用的技術，植入量也在逐年明顯上升〔1〕。盡管該項治療能降低冠心病的死亡率，但卻沒有從根本上改變冠心病的發病機制，支架植入僅僅是治療中的一部分，疾病能得到長期改善有賴于術后的心臟康復(CR)。CR是二級預防的延伸，是集預防和康復為一體的長期計劃，包括運動鍛煉、綜合教育、咨詢等〔2〕。目前，CR已獲得全世界心血管領域專家的認可，被作為Ⅰ類A級證據大力推薦〔3～5〕。然而，據報道〔6〕，CR的參與率低，尤其是老年患者。因此，老年患者的照顧者肩負著沉重的照顧壓力，影響患者的預后和結局。文獻指出，綜合教育是CR中核心內容之一〔7〕，有效的CR教育能改善自我管理行為，提高患者生活質量，降低急性事件的發生率，進而減少醫療費用〔8,9〕，而合理實施教育計劃的第一步則是明確信息需求。隨著CR信息需求量表的問世，Ghisi等〔10〕實現了對信息需求的評估，目前國內僅對該量表進行了漢化并用于冠心病患者〔11,12〕，未見文獻報道評估主要照顧者的需求。本研究了解冠心病支架植入術后老年患者主要照顧者的心臟康復信息需求現狀及影響因素。

1 對象與方法

1.1調查對象 采用便利抽樣法，選取瀘州市2所三甲綜合醫院心血管內科2018年3～9月住院的冠心病支架植入術后老年患者的主要照顧者作為調查對象。納入標準：(1)患者方面：①符合冠心病診斷標準且首次植入至少1枚支架；②年齡≥60歲；③醫務人員評估適宜行心臟康復。(2)主要照顧者方面：①患者家屬，且平均每天照顧患者的時間最長；②年齡≥18歲，有一定的閱讀理解能力；③知情同意，自愿參加。排除標準：(1)患者方面：①合并其他嚴重臟器功能損害者；②美國紐約心臟病協會(NYHA)評估心功能Ⅳ級者。(2)主要照顧者方面：①視聽功能障礙者；②溝通交流障礙者；③嚴重疾病者；④拒絕參與本調查。

1.2調查工具 ①一般資料調查表由研究者通過查閱文獻自行設計，包括主要照顧者人口學資料和患者疾病特征。主要照顧者人口學資料包含照顧者性別、年齡、文化程度、與患者關系、居住地、工作及健康狀態、親朋中有無病友、對照顧患者的信心程度。患者疾病特征包含患者冠心病病程、因冠心病住院次數、合并疾病、服藥種類、心功能分級、支架植入數。②心臟康復信息需求量表(INCR)于2013年由Ghisi等〔10〕編制而成，2018年由肖靜等〔11〕引入，經翻譯、調適、信效度評價后形成中文版的INCR。中文版INCR包括52個條目，其中，最后一個條目即心臟康復信息需求方式，該條目是一個多項選擇題，同時設置了開放式填空。其余51個條目為需求內容，分為10個維度，分別是心臟基礎知識(6個條目)、營養知識(4個條目)、運動鍛煉(9個條目)、藥物知識(6個條目)、工作與職業(3個條目)、壓力與心理(5個條目)、社會關注(2個條目)、緊急與安全(4個條目)、診斷與治療(2個條目)、風險因素管理(10個條目)。需求內容采用正向Likert 5級評分，總分255分，得分越高，表明對心臟康復信息需求程度越高。中文版INCR量表Cronbach α系數為0.956。本研究不改變量表結構和計分方法，僅部分調整人稱和內容表述，如條目：“我在家如何安全鍛煉？”調整為“患者在家如何安全鍛煉？”，修改后的量表總 Cronbach α系數為0.959，內容效度為0.91。

1.3調查方法 本研究對符合納入排除標準的研究對象于患者出院前2 h內通過發放問卷展開調查。問卷填寫前，由經過統一培訓的研究者告知研究目的及注意事項，征得主要照顧者同意后，以不記名方式獨立填寫，并當場回收。本研究共發放213份，回收有效問卷200份(93.9%)。

1.4統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、方差分析、多元線性逐步回歸分析。

2 結 果

2.1主要照顧者心臟康復信息內容需求現狀 主要照顧者心臟康復信息內容需求總分為(213.90±17.02)分，條目均分為(4.19±0.33)分，各維度得分情況具體見表1。

表1 主要照顧者心臟康復信息內容需求得分情況分，n=200)

2.2主要照顧者心臟康復信息需求方式情況 主要照顧者在列舉的心臟康復信息需求方式中，選擇人數排在前四位的分別是醫護人員面對面講解(194人)、心臟康復手冊(175人)、微信公眾號(164人)和手機APP(132人)，其次為相關講座(78人)、微博(38人)、與其他照顧者交流分享(15人)。此外，在開放式填空中，有113名(56.5%)主要照顧者建議醫護人員建立微信、QQ或其他平臺以便醫患之間適時溝通交流。

2.3不同因素主要照顧者心臟康復信息內容需求總分上的比較 主要照顧者年齡、與患者關系、居住地、親朋中有無病友、照顧患者信心，患者冠心病病程、住院次數、合并疾病、心功能分級、支架植入數在需求總分上差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 主要照顧者心臟康復信息需求單因素分析分)

2.4主要照顧者心臟康復信息需求多元線性回歸分析 以主要照顧者需求總分為因變量以年齡(<40歲=1；40～59歲=2；≥60歲=3)、與患者關系(夫妻=1；子女=2)、居住地(農村=1；城鎮/城市=2)、親朋中有無病友(有=1；無=0)、照顧患者信心(沒有信心=0；一般=1；非常有信心=2)、冠心病病程(<1年=1；1～5年=2；>5年=3)、住院次數(<5次=1；5～10次=2；>10次=3)、合并疾病(0種=1；1～2種=2；≥3種=3)、心功能分級(Ⅰ=1；Ⅱ=2；Ⅲ=3)、支架植入數(1枚=1；2枚=2；3枚=3；4枚=4)作為自變量，進行多元線性逐步回歸分析。結果顯示，主要照顧者年齡、患者住院次數及支架植入數進入回歸方程，且方程有意義(F=305.051，P<0.001)。偏回歸系數檢驗顯示，差異有統計學意義(P<0.05)，R=0.908，R2=0.824，調整后R2=0.821，可解釋需求總分82.1%的變異。具體見表3。

表3 主要照顧者心臟康復信息需求回歸分析結果

3 討 論

本研究主要照顧者對心臟康復信息內容需求得分說明需求程度較高，各維度得分與Ghisi等〔13〕、肖靜等〔12〕調查冠心病患者的研究結果不完全一致，表現在患者更想了解疾病知識和近期的治療，而主要照顧者更想獲取運動鍛煉和風險因素管理的知識，更加注重患者的后期康復和二級預防。但患者和主要照顧者卻在緊急與安全、藥物知識和營養知識方面達成一致，表明兩者都意識到服藥和改變飲食結構的重要性，尤其關注緊急情況下的安全處置。

本研究結果顯示，主要照顧者對心臟康復信息需求的方式呈現多樣化，但又相對集中，表現在希望醫護人員通過面對面講解，提供康復手冊，借助微信公眾號和APP來滿足照顧者對心臟康復信息的需求。面對面講解能增進醫護人員與照顧者之間的信任關系，是開展照顧者教育的首要環節。醫護人員通過告知、答疑、解惑以提高照顧者對心臟康復的認知，但僅用單純的語言不能長時間完全滿足照顧者的需求，照顧者希望醫護人員的語言能轉化為通俗易懂的文字和圖片，形成手冊供其閱讀。隨著信息化技術的發展和互聯網的大力擴展，互聯網醫療正成為獲得高質量的健康信息服務有效手段之一〔14〕，在發達國家，運用網絡工具進行健康教育和醫療咨詢已成為常態〔15〕。通過微信公眾號和APP適時發布承載心臟康復相關知識的文字、語音、圖片、視頻等內容，促使健康教育更便捷，實現了面對面講解和康復手冊的網絡化。甚至有56.5%的主要照顧者希望通過一些網絡交流平臺縮短與醫護人員的距離，達到適時的溝通交流。相關研究也證明〔16，17〕，信息化技術能高效助力患者的心臟康復，能提高心臟康復的參與率。

本研究發現，主要照顧者年齡越大，對心臟康復信息的需求就越多，可能是由于年齡越大，對心臟康復的理解和掌握越困難，再加上住院時間有限，以致于照顧者在出院接受調查時還有較高的需求。王海妍等〔18〕為本研究提供了佐證依據，指出年齡越大的照顧者，獲取照護知識的途徑有限，學習知識的能力較弱，嚴重影響照護水平。因此，建議醫護人員在心臟康復照顧者教育時，根據年齡進行分層，尤其重點關注年齡偏大的照顧者，以需求為導向針對性地開展健康教育，進而提高教育效果。

患者住院次數也是影響主要照顧者心臟康復信息需求的因素之一。隨著住院次數的增加，照顧者對心臟康復的需求減少。原因可能在于長期反復住院會促使患者及其照顧者形成“久病成醫”的現象，對心臟康復的認知也在逐漸被強化。但也有研究指出〔19〕，疾病反復發作，增加住院次數，使照顧者對治療逐漸失去信心，出現身心倦怠和照顧負擔，進而影響對疾病知識的獲取需求。提示醫護人員綜合考慮住院次數引起的兩面性，一方面評估照顧者對信息的掌握情況，及時糾正錯誤的認知；另一方面，正向引導照顧者樹立樂觀的心態，緩解其倦怠感和照顧負擔，提高對疾病治療的信心。

多元回歸分析表明，首次植入支架數量能正向預測主要照顧者心臟康復信息需求程度。冠脈內支架植入能挽救心臟功能，改變患者急性期的結局，但隨之需面臨的問題是支架內再狹窄(ISR)。研究顯示〔20〕，支架植入術后6個月內ISR發生率高達20%～30%。而且多數研究發現〔21～23〕，冠脈病變越嚴重，支架植入數量越多，ISR發生率越高，越能刺激主要照顧者提高對疾病的關注度，激發其主動參與患者心臟康復管理，故而希望獲取更多心臟康復信息。本研究結果提示，醫護人員應重點關注多支架植入患者照顧者的需求，通過多種方式盡可能滿足，以此提高主要照顧者的居家康復管理水平，進而降低ISR發生率，改善患者遠期預后。

綜上，冠心病首次支架植入術后老年患者主要照顧者對心臟康復信息需求程度較高，且重點應滿足照顧者對藥物、營養、緊急與安全、運動及風險因素管理方面的需求。本研究顯示主要照顧者獲取信息的方式具有多樣性和集中性。此外，主要照顧者年齡、患者住院次數和支架植入數量會影響照顧者的需求。因此，醫護人員可借助多種教育途徑，尤其客觀評估年齡、住院次數和支架植入數量對主要照顧者的影響，并進行積極干預，以提高照顧者對患者的居家照顧質量，進而提高老年患者的生活質量。