國內外老年人健康管理研究熱點

龍成旭 李治非 汪雅琴 楊陽 馮占春 劉濤 季露 汪超 周葭蔚 閆子麒 王紫唐尚鋒

(1華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北 武漢 430030；2中國生物技術發展中心；3廣東省婦幼保健院；4杜伊斯堡埃森大學東亞研究所；5中國礦業大學公共管理學院)

當前我國人口老齡化發展形勢十分嚴峻。據統計，2015年中國60歲及以上的老年人口約2.2億，預計2050年老年人口將達到4.7億，隨之而來的健康養老服務需要將日益增長〔1，2〕。雖然醫養結合行政管理條塊分割問題已初步得到解決，而相對應主動健康模式尚未形成，長期照護保險制度尚未建立〔3〕。在黨和政府對老年人健康養老事業的高度重視下，《“十三五”健康老齡化規劃》提出將老年健康服務作為老年人健康工作的中心任務，優化老年健康資源布局，建設整合型老年健康服務體系。本研究基于CiteSpace及Foamtree開展文獻計量分析，旨在了解當前老年人健康服務管理中的研究動態，總結當前最新研究熱點與新趨勢，分析當前我國老年人健康管理中存在的問題。

1 資料與方法

1.1資料來源 國外文獻資源來自 Web of Science 數據庫中的 Web of Science 核心合集，設定檢索式為“TS=(“aging” OR “elderly” OR “Old” OR “aged”) AND TS =(“integrated care” or “long term care”)AND TS=(“medical” or “medicine” or “health*”)”，共檢出4 196條記錄。通過http：//search.carrotsearch.com的“eTools web search”搜索和Pubmed端口搜索“elderly health service management”的文獻作為Foam資料來源。國內文獻來自CNKI數據庫，以主題=(“老齡化”或含“老齡化”) 并且主題=(“整合服務”或含“長期護理”) 并且主題 =(“醫療”或含“衛生”)為檢索式，通過高級檢索的方法在CNKI中檢索出500條文獻記錄。

1.2分析方法 研究領域分析以可視化方式顯示，提取前100個結果，選取“Cluster with Lingo”，輸出“Foamtree”視圖。基于5.3.R4版本CiteSpace Ⅴ，英文文獻以時間切片為1年，每個時間切片選擇top 50，“Node Type”選擇“Cited Reference”。針對老年人健康管理的研究熱點進行引文分析，節點閾值選擇“Threshold Interpolation”，并將閾值設置為(2，2，20)，(4，3，20)，(3，3，20)，選擇“pruning sliced networks”修剪方法確定引文網絡與高中心性文獻。通過“Brustness-view”篩選突現強度前10位的文獻，根據Keyword進行聚類，采用Timeline view進行魚眼圖分析。針對研究領域進行聚類分析時，“Node Type”選擇“Keyword”確定高中心性的關鍵詞，采取“Cluster View”，依據“Keyword”進行聚類分析。

中文文獻分析設定時間切片為1年，每個時間切片選擇top 50，連線強度為Cosine，修剪設定為pathfinder，選擇“clusters view”。其中，關鍵詞共線網絡分析選擇“Node Type”選擇“Keyword”，合作研究者分析中“Node Type”選擇“Author”。

2 結 果

2.1國外關于老年人健康管理的文獻計量分析

2.1.1各學科領域關注熱點分析 左側基于網絡檢索的圖譜中，機構、衛生系統、人口老齡化、老年人健康服務、老年醫學、政策是老年人健康管理研究的最主要議題；右側基于pubmed檢索圖譜中，核心關鍵詞為住院病人、診斷治療、生命質量、以社區為基礎的計劃、醫療補助、康復。見圖1。

圖1 各學科領域關于老年人健康管理的關注熱點

2.1.2關鍵文獻分析 圖2所示為共引網絡圖譜，中心性在0.12及以上的關鍵節點文獻有6篇(表1)，其中Morley等〔4〕和Beswick等〔5〕分別在2013年和2008年發表的文章中心性高達0.18、0.17，是相關研究者的重要參考。Tsutsyi等〔10〕于2007年的研究成果突顯強度高達5.373 8(表2)，是推動老年人健康管理研究發展的重要文獻。近5年Bahler等〔18〕發表的文獻突顯強度為2.286 2，受到大量學者關注。“sarcopennia”類別的研究文獻最多(圖3)，是相關研究中最重要的聚類領域，于2013年達到峰值，往后仍有較多研究涉及該類別。“home care”在2010年及以前在所有類別中處于前列，但近幾年呈衰落趨勢。“functional decline”類別研究于2010年前后逐漸興起。

圖2 老年人健康管理研究外文文獻的共引網絡

表1 中心性大于 0.12的老年人健康管理研究關鍵節點文獻

表2 突顯強度最高的前10位參考文獻

圖3 文獻共被引網絡魚眼圖

2.1.3研究主題與領域聚類分析 受到研究者關心的熱點主題主要包括健康、死亡率、失能、長期照護服務、癡呆、老年人體質脆弱性，其研究區域主要為療養院和社區，且重點關注癡呆失能老人，具體如表3所示。

表3 老年人健康管理研究關鍵主題詞

當前關于老年人健康管理的研究聚焦在抑郁、肌減少癥、長期照護服務、老年人、增齡等方向。“depression”類別則重點關注癡呆、精神病學、情緒障礙等。“long-term care”類別則涵蓋療養院、家庭養護、整合型服務、服務質量。“sarcopenia”類別中主要包括脆弱性、死亡率、跌倒、住院治療、失能等主題詞。“elderly”類別包含了生命質量、老年人、社區、日常活動等主題詞。“aged”類別涵蓋老年人健康、流行病學、復方用藥、身體素質等主題詞。見圖4。

圖4 老年人健康管理研究的文獻關鍵詞聚類分析結果

2.2國內研究的文獻計量分析

2.2.1中文文獻聚類共線性分析 知識共線圖譜形成了130個節點，165條連接線，Q值為0.829 7，S值為1，表示共線圖譜質量較好。關鍵節點最大的前5個節點分別是養老服務、長期護理保險、老年人、養老模式、人口老齡化。見圖5。

圖5 老年人健康管理中文文獻聚類共線圖譜

2.2.2國內合作研究者分析 目前對于老年人健康管理研究有幾個研究較多的團隊，前三分別是楊菊華團隊、鄭秉文團隊和陳建平團隊。另有徐美玲、王華麗和朱瑜團隊亦開展了大量研究。見圖6。

圖6 國內老年人健康管理國內研究者合作圖譜

3 國內外老年人健康管理研究現狀

理論層面的老年人健康管理研究主要基于健康老齡化視角探究整合型老年人健康服務的實現，進一步探索歸納老年人健康管理模式。世界衛生組織將健康老齡化定義為發展和維護老年健康生活所需的功能發揮的過程。其中，功能發揮指使個體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關因素〔19〕。在健康老齡化背景下，何謂老年健康及如何對其進行衡量與促進，是近年來的研究熱點。Wu等〔20〕指出老年人往往是同時存在多種健康服務需求，老年人在行為、五感等能力喪失及慢性疾病、癡呆、腦卒中等非傳染性疾病之外，還可能表現為虛弱、心理障礙等慢性進展、神志不清等急性過程。Lordos等〔21〕建議老年人所有健康狀況進行綜合性評價。Ham〔22〕建議針對老齡人群多層次需求的整合性的醫療衛生服務，開展綜合性評估，獲得全方位衛生保健，基于社區提供上門服務，保證健康服務的可及性。健康老齡化在國內的實現面臨人口結構與社會觀念的挑戰。劉穩等〔23〕認為以往大家庭模式逐漸被“4-2-1”家庭取代，家庭人口減少，發展老年人健康服務事業有助于彌補家庭養老功能的不足。中國尚未形成對養老服務的廣泛認同，認為家庭護理是盡孝的重要體現，社會對于老年人健康服務普遍存在“信任缺失”，易把養老當成慈善。

當前老年人健康管理模式主要有：①“整合照料”，養老機構內醫療機構、醫療機構內設養老機構；②“聯合運行”，養老機構與醫療機構在服務內容上的相互合作互補；③“支撐輻射”，該模式依托社區或整合社會醫療資源實現一體化養老，充分利用社區養護站現有資源〔23，24〕。歐洲國家主要基于“整合照料”，提供多方位全面的一套計劃詳細、實施落實的服務和照料。英國“整合照料”模式以提供老年人健康服務為中心，以政府退休年金和衛生服務體系為金融財政基礎，從體系、機構、個人三個層面整合國家與社會養老資源，建立涵蓋醫療照護、社會照顧、老有所居等元素的系統化模式〔24〕。國內關于老年人健康管理模式的研究可以追溯到上世紀90年代，醫養結合模式引入新的“健康養老、醫養結合”的理念〔25〕，將傳統養老與現代醫療有機結合，目前主要有：①養醫聯動，養老機構增設醫療服務資質；②醫養整合，醫療機構直接經營養老院；③支撐輻射，通過簽約家庭醫生等形式，使醫療服務進社區；④聯合運營，一家醫療機構與多家養老機構協議合作。

應用層面的老年人健康管理研究主要聚焦于老年人長期照護制度，探究如何構建提供照護的管理體系，并對當前老年人健康管理實踐探索進行評價。世界衛生組織報告(2016)指出應建立全面的長期照護制度，致力于保持老人健康水平，確保健康服務與其基本權利相一致〔26〕。OECD〔27〕將老年人長期照護制度定義為半自理和不能自理的老年人提供其所需的醫療護理服務。歐美國家重視老年人健康管理的應用研究，積累了豐富的長期照護制度建設經驗，不同國家的實踐形式各有特色，最具代表性的是美國現有的PACE計劃，該項目以社區為基礎，為年邁體弱老人提供長期護理，對老人從醫療資源到生活滿意度等各方面都有顯著的促進作用〔28〕。德國于1995年建立世界上第一個長期護理保險制度，為日本、韓國、盧森堡及我國所仿效。當前德國的長期護理等級已由三級發展為五級，已成為世界長期照護制度的樣板〔29〕。荷蘭根據老年人身體狀況和個體需要分為三個等級，進行個性化的專業照護。日本已建立護理保險制度及全民覆蓋的醫療保險體系，涵蓋居家照護服務和機構長期照護服務，有助于保障老年人免于巨額的財務支出〔30〕。各國政府在養老和醫療保障中均起主導作用，注重建立系統性多層次的養老保障體系，將養老納入醫療或護理保險體系，建立政府和個人自付的籌資模式，強調公平性與可支付性〔31〕。

研究〔19〕指出應當建立相應的老年人健康管理體系，面向老齡人群建立長期照護系統，以保證能夠針對老年人群需求提供可負擔的系統服務。但對于中低收入國家，建立一個從前未曾有過的長期照護系統是重大挑戰，長期照護往往完全由家庭承擔，其不公平性與不可持續性將日益顯露我國的長期護理保險尚還處于“探索”階段，尚未建立健全老年人長期護理保險制度是老年人健康管理事業發展的主要阻礙。青島市自2000年開始探索長期護理保險制度，取得了一定經驗：單獨設立長期護理保險基金池、打破不同保險間的制度壁壘；引入醫療保險基金以優化醫療資源配置；通過保險機制購買長期護理服務。然而，仍存在醫保機構自主權不足、監管能力與業務增長不匹配、護理與醫療的邊際模糊、籌資渠道狹窄等問題〔32〕。長期照護管理體系應當為系統的改進提供指導和監督，明確職權分工，幫助老年人生活在適宜的環境中并使其保持密切聯系，優先向健康需求大、經濟窘迫的人群提供救助〔2〕。

當前老年人健康管理存在的主要問題也受到了關注。一是需求與供給兩側不對接。吳鑫松〔33〕、宋姍等〔34〕指出老床位總量不足，普遍存在床位閑置現象與仍滯留病床的“壓床”現象。二是部門交叉重疊、責任主體不明。倪語初等〔35〕指出養老機構、醫療機構、醫療保障歸屬不同部門管理，多龍治水，存在利益紛爭、責任推諉現象。三是評估標準不一，專業人才匱乏。楊菊華等〔36〕認為失能老人等級評價標準如何確定待解決，養護人才流失十分嚴重。四是長效籌資機制缺位，當前養老保障覆蓋面小、標準低，老年人支付壓力大。上述問題在中西部與基層更為嚴重。盧若艷等〔37〕認為養老資源分布不平衡，城鄉分布、地區分布差距大，集中分布于東部發達的城市。基層醫療衛生機構是參與老年人健康管理的主要機構，然而由于內部資源配置的行政化壟斷，財務收支分開實行兩條線管理，缺少激勵措施，限制其參與意愿、動力和能力。

4 衛生管理領域老年人健康管理研究的述評

人口老齡化仍然是國際社會普遍存在的三大重要社會問題之一。目前國外的研究重點集中在長期照護服務、老年人體質脆弱性、社區、整合服務、養老服務機構等方面。我國進入健康老齡化階段，老年人健康管理成為新時期的重要工作與研究內容，醫養結合、長期護理保險、養老模式、人口老齡化逐漸成為國內關注的熱點。

當前對老年人健康管理的研究大致可以歸結為理論和應用兩個層面。理論層面的老年人健康管理研究主要基于健康老齡化視角探究整合型老年人健康服務的實現，進一步探索歸納老年人健康管理模式。應用層面的老年人健康管理研究主要聚焦于老年人長期照護制度，探究如何構建提供長期照護的管理體系，總結老年人健康管理實踐探索中亟待解決的主要問題：一是存在政府多重管理，評估標準不統一，長效籌資機制缺位等管理層面問題；二是供給體系不健全，專業人才匱乏，基層參與意愿低等供給側問題；三是供需不對接，傳統養老觀念難以轉換等。

歐美發達國家已積累較豐富的老年人健康管理經驗，具體表現在通過整合照料、聯合運行、支撐輻射等模式研究，探索老年人長期照護制度建設，為改善中國老年人健康管理提供了有效理論支撐。我們可以借鑒西方的先進經驗，在未來的研究方向中，總結西方的教訓，結合中國自己的國情實際，創建與不斷發展中國特色的長期照護制度及醫養聯動模式。