南京市政府購買居家養老服務的風險成因與對策

張紅兵 王小穎

(1南京工程學院體育科學與工程研究所，江蘇 南京 211167；2南京航空航天大學經濟與管理學院；3東南大學民生保障研究中心)

我國將進入“深度老齡化”社會，加快發展政府購買居家養老服務已成為破解我國老齡難題的重要戰略之一。但由于實踐過程中存在諸多不確定因素，且缺乏成熟有效的本土經驗，導致購買服務績效難以保證，即政府在實施購買居家養老服務時也需要承擔一定風險〔1，2〕。據2018年底統計數據，江蘇省南京市戶籍老人60歲以上有146.8萬人，占戶籍總人口的21%〔3〕，呈現深度老齡化社會特征。本文探討南京市政府購買居家養老服務的風險成因與應對策略。

1 政府購買居家養老服務研究現狀

政府購買居家養老的風險研究方面，胡春艷等〔4〕從問責視角發現參與各方之間存在信息獲取有限參與能力缺失、購買方主體獨立性不夠、管理機制不完善、缺乏良好的互動機制等問題；倪東生等〔5〕認為政府購買養老服務缺乏專業性服務能力和服務內容的供需平衡，此外，購買流程不規范、監督體系不健全、行政干預過多等都會影響政府購買的效果；趙勇等〔6〕也提出購買過程中還存在不少難點，如現有養老服務體系尚不健全、信息不對稱等。當前研究大多根據現狀直接歸納風險問題和應對策略，缺失科學的研究方法和技術路線，且沒有體現居家養老這一特定服務的政府購買行為。

2 南京市政府購買居家養老服務實施現狀

在行業發展方面，南京市居家養老服務形成了服務供給、質量評估、業務培訓等三大模塊。其中服務供給模塊主要依托社區資源，包括社區居家養老服務中心、養老機構及社區公共服務機構等，為居家老人提供包括助行、助餐、助醫、助浴、助購、助潔、助急、助樂、護理等服務內容的多元、專業的養老服務〔7〕。服務質量評估由市、區民政部門牽頭，以招標形式確定第三方評估機構，負責資質評估、等級評定、質量監督等工作。業務培訓由市民政部門以招標方式確定第三方培訓機構，定期對養護從業人員、管理人員開展培訓與考核。在行政架構方面，市級層面設立負責研究、制定和部署老齡工作發展戰略及相關政策的老齡工作委員會，協調、推動老齡事業發展規劃的實施，同時，設立負責全市居家養老服務的統籌規劃、政策落實、綜合協調等工作的市民政局〔8〕。區級層面的民政局具體負責所轄區域內居家養老服務的開展，其下屬街道負責政府購買居家養老服務對象的初步評估與審核工作。

在具體操作方面，南京市政府于2013年頒布了《南京市社區居家養老服務實施辦法》，辦法規定符合下列五項條件之一的具有南京常住戶籍的老年人，可申請政府購買居家養老服務〔9〕：①城鎮“三無”人員、農村“五保”人員；②低保及低保邊緣的老人；③經濟困難的失能、半失能老人；④70周歲及以上的計生特扶老人；⑤百歲老人。詳細申請審批流程見圖1，通過審批的老人可以享受到政府購買的居家養老服務項目。

圖1 南京市政府購買居家養老服務申請審批流程

政府購買居家養老服務的主要承接主體是社會組織，政府在確定購買老人信息后，一般采用公開招標的形式選定提供服務的社會組織。截止2019年初，南京市共有3A以上等級社區居家養老中心509個。根據南京市首個養老服務設施布局規劃，預計至2020年底將實現居家養老服務中心社區全覆蓋〔10〕，同時居家養老相關的配套設施正在逐步完善。南京市最早于2003年起開展政府購買居家養老服務的實踐，經過十幾年的探索，政府購買居家養老服務這一服務提供模式得到了較大發展，但在運行過程中仍然存在著運行結構不合理、運行規范不標準、運行質量不達標等問題〔11〕，使得各參與方的利益與訴求難以實現。伴隨政府購買的全過程，每個環節都存在著潛在風險，不可避免地影響著政府購買居家養老服務的效果呈現〔12〕。綜上，系統識別政府購買居家養老過程中存在的潛在風險和研究風險成因，對于規范購買流程、提高財政資金使用效率、切實保障老年人權益有著重要意義。

3 研究方法與數據來源

風險識別是風險分析的基礎性工作，德爾菲法、頭腦風暴法、經驗數據法、核對表法、情景分析法等都是常見的風險識別方法。考慮到目前南京市政府購買居家養老服務發展尚不成熟、相關數據和案例難獲取，且對政府購買公共服務風險方面的學術研究較少，本文在訪談、政策分析的基礎上運用扎根理論，對政府購買居家養老服務的風險進行識別與分析。

3.1扎根理論及其適用性分析 扎根理論研究方法論最早由美國的格萊瑟和施特勞斯提出，產生于社會學領域〔13〕，在深入情景的基礎上收集數據和資料，提煉概念和范疇以挖掘、構建新的理論。扎根理論應用的目的在于從理論視角描述產生現象的本質和原因，從而建立出適用于資料的理論〔14〕。扎根理論適用于本文研究的原因有兩點：①既有研究大多基于現實情況與文獻綜述，總結政府購買居家養老過程中存在的問題并提出解決方法，缺乏對購買全過程風險的系統識別與研究，因而更適合采用構建理論式的質性研究方法；②政策文本與訪談資料是本文研究的一手資料，扎根理論具有文本分析的科學規范的操作流程〔15〕，有助于產生貼近現實且普適的理論。

3.2數據來源 扎根理論是基于定性資料構建理論模型的一種研究方法〔16〕，為了降低定性研究的主觀性和提高理論構建的科學性和穩健性，本文從多種渠道收集研究資料，包括深度訪談、政策文件整理及期刊文獻。政策方面對2012年以來與居家養老實踐密切相關的政策文件進行了梳理(表1)，作為使用扎根理論的素材來源之一；此外，作者在2017年3～5月期間，與課題組成員先后共進行了十余次訪談，并將訪談錄音整理成文字，作為扎根素材的第二類來源。最后，選取與“政府購買公共服務風險”這一主題高度相關的核心期刊文章6篇，用作飽和度檢驗。

表1 南京市居家養老服務政策文件整理

續表1 南京市居家養老服務政策文件整理

在訪談設計方面，為獲得兼具全面性和客觀性的基礎資料，本文訪談對象的選取采用滾雪球的方式，識別相關參與方，經征詢意愿后最終選定了行業協會、評估機構、居家養老服務中心等四類訪談對象，其中居家養老服務中心5家，受訪者為各服務中心負責人；受訪專家學者兩位，分別來自某高校養老學院和南京市社會研究院；評估機構兩家，受訪者為評估中心負責人；南京市社區居家養老服務協會，受訪者為協會會長。購買居家養老服務的核心參與方還有政府，但考慮到政府是這一操作模式的最終風險承擔者，為保證扎根資料的相對客觀性，暫不將政府方的訪談內容納入資料范圍。

4 風險識別與成因分析

基于扎根理論實施步驟，對采集的文本進行開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼，系統識別、分析政府購買居家養老全過程中的風險。開放式編碼需要對原始資料進行逐行逐句編號，這一階段的工作可以充分挖掘出政府購買居家養老的風險因素；主軸編碼將開放式編碼階段挖掘出的獨立范疇，按照潛在邏輯關系聯系起來，理清各個風險因素之間的邏輯關系，找出核心因素；選擇性編碼的目的是將所有范疇以故事線形式進行串聯，并通過主范疇的內在邏輯架構出政府購買居家養老服務風險的形成機制，在理論層面對方風險成因進行解釋。

4.1開放性編碼發掘風險因素 開放式編碼的過程需將資料打散、賦予概念再重新組合〔2,17〕：(1)對文本資料進行分解，將意思完整的句子或片段根據內容分類貼上符合文本內容的標簽(表2)；(2)通過分析、抽象、歸類標簽內容，將標簽概念化；(3)將概念化的標簽內容進一步分類、提煉為范疇(表3)。在開放性編碼階段，共分析標記出212個標簽，在此基礎上概括出96個概念并提煉出37個范疇。

表2 訪談文本貼標簽示例

表3 開放式編碼范疇化

4.2主軸編碼建立風險要素聯系 第一階段開放性編碼和主軸編碼的目的分別是盡可能多地發掘范疇和更好地發展主范疇。通過“因果條件、現象、行動/策略、脈絡、中介條件、結果”的典型模型分析各范疇之間的潛在邏輯關系，從而發展出主范疇和副范疇，其中副范疇的作用為幫助解釋和了解主范疇的〔18〕。 開放性編碼得出諸多風險因素，運用前述典范模型分析各風險因素之間的關系，找出主要風險因素。通過主軸譯碼共得出四個主范疇，分別是政府治理能力、社會組織服務能力、評估工作開展狀況和老年個體特征，以“社會服務組織能力”為例，因果條件為發展階段限制和缺乏經驗借鑒，現象為定期培訓、社會組織評級、服務質量評估，脈絡為服務人員專業性、服務隊伍穩定性，行動/策略為社會組織服務能力，中介條件為培訓效果、服務可及性、服務人員待遇，結果為老人需求未滿足。

4.3選擇性編碼分析風險成因 選擇性編碼主要是運用發展出的主范疇結合所有資料去解釋現象，通過開展“故事線”的形式驗證主范疇的內部關系和描繪整體行為現象〔19〕。這部分內容對應風險成因，即用“故事線”的形式將所有風險因素串聯起來，解釋風險形成的原因。由主范疇形成的故事線概括為：南京市政府購買居家養老服務的實施還在起步階段，政府為充分激活居家養老市場，通過補貼、稅收優惠、獎勵等多項舉措，以吸引社會組織以較低門檻準入，導致部分社會組織參與動機不純、專業服務能力不能保證等問題頻發。又因為較難盈利、補貼較少等客觀因素，社會組織也很難組建穩定、專業的居家養老服務人才隊伍，無法保證服務質量。為對社會組織的參與行為進行規范管理，政府委托第三方評估機構開展全過程各階段的評估工作，但由于居家養老服務很難做到過程監督，且保證評估方式的科學性、評估人員的客觀性及評估結果的準確與公平的難度較高，導致監督效力有限。同時，政府購買居家養老服務的全過程涉及多個參與主體，利益糾紛不可避免，從而引發道德問題〔2〕。針對上述問題，若政府不對市場加以引導和規范，社會組織之間將持續處于低水平競爭狀態，依舊無法提供專業化養老服務的能力，最終依舊無法滿足老人居家養老需求，養老市場也出現“虛假繁榮”態勢，政府公信力也將受損。根據故事線繪制得出政府購買居家養老服務的風險形成機制見圖2。

圖2 政府購買居家養老服務的風險成因

5 風險應對策略

本文第三部分分析了政府購買居家養老服務的風險成因，其中將政府治理能力、社會組織服務能力、評估工作狀況作為內部風險因素，將老人個體特征作為外部風險因素，原因是前三類風險都可以通過提高管理水平等方式實現降低或規避，而老年人作為被服務對象，其自身因素所導致的風險不可避免。因此該部分將對前三類風險進行定性分析并提出對策。

5.1政府治理能力不足引起的風險 政府作為養老責任的重要承擔者，其綜合治理能力將直接影響居家養老服務的現實績效。在行政架構方面，南京市級層面設立老齡工作委員會，負責對老齡事業發展戰略及重大政策進行研究、制定，進而協調、推動老齡事業發展規劃的實施。市、區民政局則負責政策的貫徹、實施進行落實。在實踐中，相關民政、公安、社保、衛計等部門溝通不足，養老政策的實施績效也不佳。通過訪談可知，當前存在區級民政監管不力、貫徹不力，導致政策標準與具體實施嚴重脫節。

為解決上述問題，需進一步完善居家養老服務體系，強化老齡委在組織體系中的牽頭作用，明確各相關部門在居家養老服務模式運轉中的角色、職責和參與方式，制定監督和考核細則。在制定戰略規劃與政策時，應廣泛征集各方意見，尤其是一線從事養老工作的護理人員、管理人員等，以免出現頂層規劃與底層實踐的脫節、偏移等。

5.2社會組織服務能力有限引起的風險 社會組織提供居家養老服務的 形式為社區居家養老服務中心，即以較低價格提供一些基礎性服務的同時以政府補貼的形式獲取一定收入。當前，缺失專業的養護理人才是社區居家養老服務中心面臨的突出問題，大多數僅能提供基礎性照料服務，服務質量也難以保證，甚至因服務人員缺乏，只能用發放現金代替服務給老人，沒能從根本上滿足老人養老需求。

為解決上述問題，政府在招標階段就需要對各投標單位嚴格審查，制定科學、合理、適用的評標體系，避免出現中標單位缺乏實際服務能力的情況。此外，針對服務隊伍專業性、穩定性差的問題，政府需從人才培養、人才激勵、人才保障三個方面著手，提高對居家養老服務中心的補貼力度〔20〕，以建立我市養老服務人才長效供應機制，形成涵蓋住房、養老、戶籍、人力資源和財政等全方位的居家養老服務從業人員社會保障體系，提升居家養老服務隊伍的穩定性和專業化。

5.3評估工作失準引起的風險 評估工作作為一種監管手段，把控著政府購買居家養老服務的各個環節。購買之前需要對申請人進行能力評估，購買時需要對社會組織等級進行評估，購買之后要對社會組織服務狀況進行評估，這類等一系列評估工作都由政府委托第三方評估單位實施。通過訪談發現，現有評估單位一般廣泛承接資質范圍內的各類評估工作，很少有單位僅從事養老方面的專業性評估，評估結果的可靠性難以保證。

將評估工作委托給有資質的第三方，一定程度上可以保證評估工作的客觀性和科學性。但居家養老相關的評估有其特殊性和專業性，政府在選定第三方單位時應重點考察其評估經驗，專業能力較強者可在后續招標中優先考慮。另外，政府相關部門也應加強對評估單位的監督，避免評估單位出現評估方式不合理、不適用，或者有意打壓某些社會組織、擾亂市場秩序的行為。一方面雖然威力避免影響公平客觀的評估結果，政府不宜過多干預評估過程，但是另一方面評估工作的監督也需加強以避免評估單位的不公正操作。

綜上，政府購買居家養老服務是緩解養老形勢的試行方式，目前我國仍處于對這一方式的運用的初步探索階段。在實踐過程中，政府購買的諸多問題逐漸暴露，實施效果的不確定性較大，但學術領域對這一現象的研究尚比較缺乏。本文基于深度訪談、政策分析和文獻閱讀三者運用扎根理論，重點將扎根理論的三階段編碼與本文風險研究的三個層次，即風險因素識別、風險因素關聯性分析和風險成因分析相對應，通過質性研究方法對政府購買居家養老服務的風險進行全面研究，并針對政府治理能力、社會組織服務能力及評估工作三類風險提出具體應對策略，對保證南京市政府購買居家養老服務的實施效果具有重要參考意義。