中老年類風濕關節炎患者用藥依從性與賦權水平、自我效能之間的關系

馮紅 袁理 丁淑貞 (大連醫科大學附屬第一醫院護理部，遼寧 大連 116011)

據第 2 次全國殘疾人抽樣調查結果顯示，類風濕關節炎(RA)已成為致殘致畸的首位疾病〔1〕。目前，RA并無徹底的治愈方案，嚴重依賴于以甲氨蝶呤為核心的藥物治療，堅持用藥是RA患者預防疾病發展與改善預后的關鍵措施。“賦權”即善用患者的能力，促使患者個體獲得控制自身的生活能力及對所處環境的融合與影響能力，是基于健康領域下一種積極提倡醫護合作概念。“自我效能”是完成任務所需行為過程、動機和認知資源的信念〔2～4〕。自我效能即人能否產生行為動機和采取行動的重要因素，根據自我效能理論，具有較高自我效能感的患者在行為活動中所表現出來的動機、努力程度及堅持性會更好。中老年RA患者基礎疾病較多，由于疾病遷延復發，往往多出現了較多的藥物不良反應，嚴重影響了患者的生活質量。本研究探討中老年RA患者用藥依從性與賦權水平、自我效能之間的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 通過方便抽樣，選擇2018年4～11月在大連市某三級甲等醫院風濕免疫科住院的中老年RA患者219例。納入標準：符合美國風濕病學會(ACR)1987年制定的RA分類標準(即目前國際上常用的類風濕關節炎診斷標準)；被確診RA至少半年的患者，且年齡≥40周歲的患者；自愿參加本研究者。排除標準：合并有其他嚴重疾病，不能配合者；存在嚴重認知功能障礙者。其中男41例，女178例，年齡40～92歲，平均62.75歲。

1.2研究工具 ①一般資料調查表包含性別、病程、月收入、文化水平等項目。②中文版賦權感知量表(CV-PPES)〔5,6〕包含信息、決策、個體化和自我管理4個維度。該量表采用Likert 5級計分法，每個題目從“很不同意”到“很同意”，分別計1～5分，總分為11～55分，正向計分。中文版CV-PPES的Cronbach α系數為化0.81，內容效度指數(CVI)為化0.950，因此中文版CV-PPES可用來評估于中國慢性疾病患者的賦權水平。③中文版Morisky用藥依從性量表(MMAS-8)。Morisky等〔7〕于 1986 年發布了原始量表MMAS-4，2008年，Morisky等〔8〕改良形成了可同時評估高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性疾病患者群用藥依從性的8條目MMAS(MMAS-8)，后被廣泛翻譯為多國語言。2018年，吳凡等〔9〕驗證了該量表的跨文化有效性，中文版MMAS-8內部一致性系數為0.657。在RA患者中進行了大樣本的驗證，中文版量表中條目①～⑦條目答案均為是、否雙選項，分別計0、1分；⑧條目答案為總是、經常、偶爾、幾乎不、從不四個選項，分別計0、0.25、0.50、0.75、1分，正向計分。其中，<6分表示依從性低，6～7分表示依從性一般，8分表示依從性較好。④中文版自我效能感量表(ASES)-8。ASES是目前國內外用于評定關節炎自我效能感最為常用的工具，由Lorig等〔10〕設計，高蕾等〔11〕在20 個條目關節炎ASES的基礎上研究形成了關節炎ASES，共8個條目，采用1～10級評分法，1分表示完全沒有把握，10分表示完全有把握，總量表得分為所有條目總得分的平均值，正向計分，中文版量表的Cronbach α系數為0.89，與疼痛、疲乏、情緒狀況、體能等具有顯著的相關性〔12，13〕。 該量表條目較少，便于臨床對患者的評估，該量表不僅可以測定干預措施的實施效果，還可以評估類風濕關節炎癥狀與自我效能的相關性。

1.3研究過程 在獲得護士長和護理部的同意后，研究者向納入研究的患者解釋了研究目的，然后一對一指導患者回答填寫量表。回答結束后，當場收回量表，并驗證其有效性。

1.4統計分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、方差分析，Pearson相關分析、回歸分析和結構方程。

2 結 果

2.1不同特征的RA患者用藥依從性得分情況 中老年RA患者用藥依從性評分在年齡、文化程度、月收入及病程分組上有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征中老年RA患者用藥依從性得分比較分)

2.2中老年RA患者的用藥依從性與賦權水平及自我效能的相關性分析 中老年RA患者用藥依從性得分與賦權水平總分及各個維度得分、與自我效能得分均呈顯著正相關(P<0.001)；中老年RA患者賦權水平總分及各個維度得分與自我效能得分呈顯著正相關(P<0.01)。見表2。

2.3自我效能在中老年RA患者用藥依從性與賦權水平間的中介作用 為進一步探究用藥依從性與賦權水平、自我效能間的關系，采用溫忠麟等〔14〕提出的中介效應依次檢驗程。進一步分析表明，在控制了自我效能的作用后，賦權水平對用藥依從性的預測作用依然顯著，但預測力下降并且自我效能存在對用藥依從性的顯著的預測作用，這說明自我效能在用藥依從性與賦權水平之間起到部分中介作用。見表3。

表3 自我效能在類風濕關節炎患者用藥依從性與賦權水平間的中介作用

2.4自我效能中介效應模型 回歸結果顯示，自我效能是用藥依從性與賦權水平的中介變量，結合相關理論基礎構建結構方程模型，以用藥依從性總分與自我效能總分為觀察變量，以賦權水平為潛變量，以賦權水平的信息、決策、個性化、自我管理4個維度為觀察變量，構建結構方程，采用極大似然法檢驗模型的擬合程度。采用AMOS22.0軟件進行模型參數估計與路徑分析，并進行多次修正，具體擬合指數詳見表4。經 Bootstrap法檢驗可得，賦權水平對自我效能的直接效應和間接效應95%CI為(0.005～0.332)、(0.142～0.568)，均未包含0，Z值均>1.96，可說明自我效能的部分中介效應模型成立。結果顯示，賦權水平對用藥依從性的總效應為0.518，即自我效能在用藥依從性與賦權水平間的中介效應占總效應的32.2%，見圖1。

表4 自我效能在中老年RA患者用藥依從性與賦權水平間的中介效應模型參數

圖1 結構方程

3 討 論

本研究結果說明我國的中老年RA患者存在較為嚴重的用藥依從性問題。74.43%的RA患者用藥依從性較低，與國外的研究結果相似〔15，16〕。研究結果發現，該患者群體的賦權水平呈較低水平，相較于我國學者龔伯雄〔17〕對慢性疾病住院患者的調查結果而言較低。護理人員應注意到中老年RA患者的賦權水平偏低的狀況，賦權水平中的“自我管理”維度得分較低，應重點從這一角度來提高患者的賦權能力，推動患者增強自主、自助行為，加強評判性思維的培養，從而更積極參與健康管理。此外，該患者群體的自我效能總分處于較低水平，與我國王慶等〔18～20〕研究結果相似。這表明我國中老年RA患者的自我效能感較低，患者對與疾病的和對生活的掌控感有待提高，醫務工作者應該引導患者正向樂觀地面對疾病，提升對未來生活的期待。

本研究與Kim等〔21〕及Curtis等〔22〕研究結果相似。考慮原因可能為40～60年齡段的患者較為年輕，病程相對較短，對今后的生活質量存在較高的期望值，更加重視對疾病的治療效果，能夠積極配合治療并且堅持用藥。研究發現，文化程度與家庭月收入越高、病程越短的患者，其用藥依從性越高。文化程度較高的患者對類風濕關節炎疾病的相關信息及用藥管理知識掌握更加豐富〔23〕，更加關注生活質量與改善生活方式，因此用藥信念更為強烈。另外，家庭月收入越高的患者，其經濟支持較強，患病時不用過度考慮經濟問題，因此存在較低的停藥風險〔24〕。此外，病程較短的患者用藥種類較少且藥效控制結果較好，生存欲望強烈，用藥信念較強，因此更能夠堅持用藥。

Sugiyama等〔25〕通過對糖尿病患者群體的研究顯示，擁有較高賦權能力的患者，更能夠積極管理健康行為與堅持服藥。楊陽等〔26〕在對慢性疾病患者的研究中也指出，賦權能力與疾病治療管理(包括設定治療目標、安全用藥、自我監測、積極康復、主動就醫、制定決策等)密切相關。另外，相關分析也顯示，用藥依從性與自我效能得分呈顯著正相關。這與已有研究〔27〕成果相似。

回歸分析結果表明，賦權水平與自我效能對中老年RA患者的用藥依從性產生正向預測作用。賦權感知的觀念和健康素養在中老年患者的自我保健及自我照護行為中發揮著重要作用，患者擁有的賦權水平更高，會擁有更好的認知情感與自我調節能力，因此，患者自身更期待治療效果并能夠堅持用藥。患者自我效能越高，其用藥信念越堅定，用藥態度也相對更積極，因此該患者群體對疾病管理的信心、對未來生活的可控制感更強。這提示醫務人員要重視中老年RA患者的賦權能力與自我效能感，激發患者的主觀能動性，促進其自我調節與自我護理能力的培養。

自我效能是個體對自己在特定情境中能否去完成某個行為的預期，是完成任務所需行為過程、動機和認知資源的信念，能夠減少患者的焦慮及抑郁等負性用藥情緒〔28〕。RA患者常常因疾病本身引發的一系列不良反應及痛苦失去對生活的控制，通過自我賦權及自我重建，充分挖掘自身潛能，患者能夠提高自我效能及自我決策能力，提高應對疾病管理的信心及責任感，鼓勵患者積極參與疾病的管理與治療，為改善中老年RA患者的生活質量，有必要改進復雜的用藥方案及促使患者堅持用藥。