微創彈性釘與傳統切口鋼板治療鎖骨中段骨折的對照研究

解放軍第九〇四醫院（213000）丁亞南

鎖骨骨折是常見的骨折類型之一，約占全身骨折5%～10%，由于特殊的生理結構和解剖關系，位置表淺，一旦受到外界暴力，可出現鎖骨中段骨折[1]。目前常用的手術包括切口鋼板和微創彈性釘，各有優勢，近年隨著微創手術的不斷發展，人們更傾向于選擇一種術中損傷小、術后恢復快的治療方案。本次回顧性比較微創彈性釘與傳統切口鋼板治療鎖骨中段骨折的臨床研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 回顧性選擇2016年4月～2019年11月鎖骨中段骨折患者79例，征求患者及家屬簽字同意，通過計算機，查閱病歷資料。男45例，女34例，年齡27～64（40.12±6.17）歲，病程2～27（17.16±4.15）h，交通事故31例，跌落傷24例，重物壓傷14例，其他10例，按手術方法不同分組，對照組39例和觀察組40例，兩組資料比較，無差異（P＞0.05）。納入標準：經鎖骨正位X線，參照Allman分型確診鎖骨中段骨折且移位；基本資料完整，創傷后1周內手術，無生命危險。排除急性心腦血管疾病，自身免疫系統疾病；多部位骨折，病理性骨折，粉碎性骨折，或臟器損傷；已出現嚴重血管或神經癥狀；既往頸部、肩部及上肢損傷或手術。

1.2 手術方法 觀察組采用微創彈性釘，取“沙灘椅”位，頭偏向健側，墊上軟墊，抬高患肩，與操作臺呈20°～40°，便于操作。同一組麻醉醫師取頸叢神經阻滯麻（若麻醉效果欠佳，于骨折處2%利多卡因2ml補充麻醉），切口部位消毒鋪巾，在C型臂X線下確定骨折部位及情況、髓腔大小，于胸鎖關節外約1cm處行一切口，電鉆垂直鉆入髓腔，并斜行往骨折端，選擇鈦制彈性髓內釘（2.5mm或3.0mm），從內側端-骨折線-外側端鎖骨內4cm，進入骨折線后，將骨折兩端對齊，助手采用巾鉗經皮夾持兩側骨折端，復位成功后，繼續進針完成內固定。若閉合復位不成功，在骨折端上方作一切口，暴露骨折端，充足術野下復位。操作在C型臂下進行，確保對位線可，距離胸鎖2cm剪斷髓內釘，保留1cm釘尾埋入皮下，術畢送入病房，術后4周進行功能鍛煉。

對照組采用傳統切口鋼板，術前準備同觀察組，采用氣管插管全麻，取“沙灘椅”位，骨折端上方做一橫向切口，切開皮膚及皮下組織，暴露骨折斷端的視野，并進行清理。術者直視下復位，C型臂X線下確認骨折復位良好，兩枚克氏針臨時固定，選擇合適的重建鋼板內固定，骨折兩端至少用3顆螺釘固定，術畢沖洗，逐層縫合。術后佩戴三角巾懸吊4周，術后功能鍛煉同對照組。

1.3 臨床觀察指標 記錄各項術中指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間，通過X線觀察骨折愈合時間，骨折愈合標準：X線提示骨痂形成良好，骨折線模糊不清。于術后6個月、1年記錄Constant-Murley肩關節評分。

1.4 并發癥情況 術后常規隨訪，比較并發癥，包括皮膚激惹（局部皮膚腫脹、紅腫及疼痛，甚至破潰）、延遲愈合（術后骨折愈合≥6個月）、術后感染（膿性分泌物及細菌培養陽性）和畸形愈合（與健側比）。

1.5 統計方法 用SPSS17.0計算數據，計量資料以均數±標準差表示，用t檢驗；計數資料用卡方檢驗，P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 各項術中指標 完成手術及術后隨訪，對照組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間分別為（64.12±9.49）min、（89.74±24.15）ml、（8.96±2.14）d、（15.21±4.69）月，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間分別為（51.95±8.14）min、（12.35±6.12）ml、（5.13±1.75）d、（10.61±3.81）月，組間對比有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 術后C M S評分 對照組術后6個月、1年CMS評分（95.14±2.36）、（9 6.1 2±2.0 1）；觀察組術后6個月、1年CMS評分（96.85±2.04）、（98.03±1.84），有差異（P＜0.05）。

2.3 并發癥情況 對照組并發癥率25.64%（10/39），皮膚激惹5例、延遲愈合1例、術后感染3例、畸形愈合1例；觀察組并發癥率12.50%（5/40），皮膚激惹2例、延遲愈合0例、術后感染1例、畸形愈合2例，組間對比無差異（P＞0.05）。

3 討論

近年來隨著現代交通和建筑行業的不斷發展，人們面臨著更多的外界暴力損傷，由于鎖骨呈S型，連接上肢和軀干，無其他附著，極易接觸阻力、撞擊或擊打力，導致鎖骨中段骨折十分常見[2]。目前20%～30%的鎖骨中段骨折保守治療較差，肩關節未完全恢復正常。對于嚴重的鎖骨中段骨折，一般以手術治療為主，旨在更好地恢復關節功能，回歸正常生活。傳統的鋼板內固定更符合鎖骨的生物學，使骨折實現一期愈合，多數患者受益。然而鋼板內固定術后也存在較多的問題，如感染、愈合畸形及愈合延遲等，嚴重影響術后恢復[3]。此外鎖骨作為一類局部美觀的評價部分，若骨折愈合或術后康復不完善，兩側鎖骨對稱性差，會極大影響美觀。近年來微創技術在不斷創新，切口越來越“小”，空間越來越“小”，微創彈性釘已成為一種替代方式，其臨床操作越來越熟練[4]。

關于二者對鎖骨中段骨折的臨床報道較多，鋼板內固定采用較大切口，術者在充分術野下進行操作，能更好地完成復位和內固定。但鋼板內固定切口較大，對人體創傷也較大，術后康復會出現明顯的皮膚激惹，且鋼板緊貼鎖骨，對血運影響較大，易出現愈合延遲。微創髓內釘與鋼板內固定的效果基本相似，其與骨骼有很好的組織相容性和生物學強度，在C型臂下對局部血管、神經影響小。本次發現與對照組比，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術后6個月和術后1年CMS評分均有優勢，說明與傳統切口鋼板比，微創彈性釘治療鎖骨中段骨折損傷小，術后恢復快，是一種更優的手術方案。