LSS個體化微創手術策略研究進展

蘇允裕，勞貴昌，林樹體

（廣西醫科大學第十臨床醫院，欽州市第一人民醫院，廣西 欽州）

0 引言

腰椎管狹窄癥（LSS）臨床上以退變性多見，中老年患者為主，是引起腰腿痛的主要病因[1]。傳統手術治療LSS的方法主要有后路椎板切除、椎管減壓、椎間或橫突間植骨、內固定術，而目前傾向于采用個體化微創手術方式的骨科醫師逐日增多。由于傳統手術破壞了脊柱的穩定性，往往需要融合固定才能得到恢復，而大部分的病例是由于神經受壓引起的癥狀，而沒有脊柱的不穩。僅需要行神經減壓即可達到滿意的治療效果。單純融合遠期療效較固定融合好[2]。而微創創傷小，恢復快，將是治療LSS的主要手段[3]。本文總結在神經減壓方面的微創手術方法，為臨床醫師給LSS患者制訂微創減壓手術方案時提供參考。通過回顧分析文獻，就LSS的微創減壓術作一綜述。

1 顯微鏡下椎板間有限開窗減壓術

Lin等[4]于1982年首次介紹腰椎后路椎板間開窗髓核摘除術，取得較好的近期臨床療效。但Katz[5]指出該術式破壞腰椎后方的肌肉韌帶復合體，遠期臨床療效不佳。到20世紀中后期，顯微鏡開始應用于臨床，并在外科手術中的重要性日益凸顯。在20世紀70年代Williams 介紹了顯微鏡切除腰椎間盤的技術，此后不斷的發展，日益成為切除間盤減壓治療腰椎疾病的“金標準”。

1.1 手術方法

患者行椎管內麻醉或者全麻，俯臥位，常規消毒鋪巾，定位針于旁開相應棘突約1.5CM處插入，透視明確椎間隙?？v行切口，長約2CM，切開皮膚、筋膜，放入Mcculloch牽開器，顯露椎板間隙。置入顯微鏡，調好焦距，在通道下行椎板間開窗進入椎管，顯露并保護好神經根，切開纖維環摘除髓核減壓。如需要行對側減壓，則通過調整牽開器與顯微鏡的角度，通過椎板下間隙進入對側減壓。

1.2 適應癥及禁忌癥

適應癥：①典型的神經根性疼痛，腿痛超過腰痛；②影像學與癥狀相符；③癥狀持續一個半月以上，并且經過嚴格的保守治療無效。禁忌癥：①重度椎管狹窄；②合并有腰椎不穩或者滑脫；③有精神疾病無自主行為能力；④因內科嚴重疾病而不能進行手術。

1.3 優點與缺點

優點：①手術視野因通道下有良好光源能清晰辨認各個組織結構；②放大視野可準確找到出血點，快速止血，減少術中出血；③有限牽拉，對正常結構保護較好，術后康復較快；④靶向椎間盤暴露過程中減少神經根操作，避免神經根黏連。缺點：①視野小，存在損傷風險；②手眼操作分離，需要經過培訓練習；③術者和助手需要頻繁的操作顯微鏡，可能增加切口感染的風險。

Orpen等[6]報告100例LSS行顯微鏡下減壓術，90例下肢痛的癥狀獲得緩解，而僅有4例在晚期出現腰椎不穩，結論是顯微鏡下椎板減壓治療LSS是一種安全有效的手術方法。賈寶欣等[7]對16例退行性腰椎管狹窄癥患者行雙側減壓（ULBD），顯微鏡輔助METRx通道治療。據信，外科手術具有較少的創傷，較少的出血，較少的術后疼痛和較快的恢復。薛云濤等[8]在顯微鏡下，采用頂置技術治療單節段腰椎管狹窄癥30例。結果顯示，中長期隨訪時可達到良好的臨床療效，但遠期的效果如何，還需要繼續深入的隨訪。

筆者認為，顯微手術在外科領域應用越來越廣泛，治療腰椎疾病已日益成熟。但顯微鏡僅僅是一種技術、一種手段，良好的治療效果才是手術的根本出發點和追求的目標。掌握不同部位的解剖特點和熟練鏡下操作才是開展顯微鏡技術的重要前提。

2 椎間盤鏡下減壓術

椎間盤鏡技術是指采用顯微內鏡椎間隙入路，在監視器影像指引下進行椎間盤突出髓核摘除、椎板減壓的一種脊柱微創手術技術。顯微內窺鏡下腰椎間盤切除術（MED）是脊柱內鏡手術的基礎，在國內我們稱之為椎間盤鏡。1997年Smith[9]提出椎間盤鏡后，隨著技術的成熟，目前該技術已被擴展運用于單側入路雙側減壓以及單切口多節段減壓治療LSS。張春霖等[10]報告了單個切口下對多節段椎管減壓技術。MED具有小切口、少出血、清晰的視野、手術安全、疼痛小、康復快、容易掌握等優點。因此，作為內窺鏡脊柱手術的基礎，MED是每一位有志于從事脊柱微創事業者應該掌握的基本手術技能。

2.1 手術方法

硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥位，通過C臂透視確定椎板間隙，旁開棘突做一橫切口，長約2CM，插入定位針，針尖理想部位應位于上位椎體椎板下緣近小關節突內側緣處。在穿刺針的引導下置入軟組織擴張器逐級擴大軟組織，剝離椎板表面附著組織，放入工作通道套管及連接相關設備，正側位透視確認通道位置，鏡下切除椎板、黃韌帶減壓，摘除突出的椎間盤。

2.2 適應癥及禁忌癥

適應癥：①腰腿痛癥狀符合影像學改變，保守治療6個月后無效。②單側或者以一側下肢麻痛癥狀為主；③下肢疼痛重于腰痛。禁忌癥：①臨床癥狀不符合影像學的改變；②腰椎滑脫或不穩，側彎或者嚴重畸形；③腰椎管狹窄有3個個及以上節段；④體內有急性感染性疾病。

2.3 優點與缺點

優點：①手術視野放大、清晰，減少對神經及硬膜的損傷；②減少術中出血。③對腰椎后方韌帶復合體破壞較小，促進早日康復；④可從單側入路雙側減壓，以及單一切口多節段減壓。缺點：①術中可引起硬膜囊撕裂及關節突骨折的風險；②需要一定的學習曲線。

目前MED有兩種類型，分別為固定通道MED以及可移動式MED（MMED）[11]。Minamide等[12]的研究中將LSS分為伴有腰椎滑脫及不伴有腰椎滑脫兩組，分別用MED治療，結果兩組術后療效相似。張朝躍等[13]認為MED最適用于單節段的腰椎管狹窄，對合并脊柱不穩甚至滑脫的，應列為禁忌癥。Zhou[14]等使用MED治療LSS103例患者，認為MED治療LSS是一種安全、有效，并發癥少，療效滿意的手術方式。Minamide等[15]對366例LSS患者采用MED技術治療，隨訪24個月，達到69.8%的優良率，認為MED治療LSS是一種安全有效的外科技術。但我們了解MED良好的手術效果同時也要注意其并發癥。Ikuta等[16]應用MED治療114例LSS患者，并對其術后并發癥進行觀察，術中硬膜囊撕裂6例，關節突骨折3例，術后神經受損并出現癥狀的高達12例。據信對LSS患者進行MED手術時，術中應注意預防神經及硬膜囊的損傷，需要經過規范化的系統培訓。徐寶山[17]認為MED有不足之處，例如手術中各種器械集中在較小的操作范圍，彼此相互干擾，并且手術視野相對較窄，工作通道很難緊貼椎板，周圍的軟組織反復進入通道內影響手術操作。

筆者認為，MED減壓術與開放椎板間開窗減壓術大致相同，由于MED可放大手術視野，故對視野中的硬膜囊、神經根以及致壓物看得更加清晰，可以精準化減壓，對神經損傷的機率小。另外MED對腰椎后方韌帶肌肉復合體損傷比較小，與開放手術相比，明顯較少術后脊柱的不穩，較少術后腰痛癥狀。然而，為了獲得更好的臨床療效，對手術適應癥必須嚴格把控，對于合并腰椎不穩的LSS，或者因為腰椎不穩而導致的腰痛病例，不能一味追求微創MED術，否則不但取不到預期的療效，它還將增加患者的經濟負擔，以及增加潛在的醫療糾紛。MED是一種微創手術，與開放手術不同。只有通過樹立正確的脊柱微創的理念，系統規范化的培訓操作，才能縮短學習曲線，最終真正掌握及應用MED技術。

3 經皮內窺鏡下減壓術（PED）

1997年，Yeung[18]開發的同軸脊柱內徑操作系統（YESS）獲得了FDA的批準，并命名為YESS技術。2002年，Hoogland[19]研發（THESYS）系統，并命名為TESSYS技術。這兩種技術不同之處：YESS從椎間盤內進行間接的減壓；而THESYS技術是由外到內（out-in）的減壓。此兩種技術統稱為經皮經椎間孔鏡間盤髓核切除術（PETD）。為了解決術中因髂棘過高阻擋穿刺及工作套管的置入問題，Ruetten[20]等采用后路經皮內徑椎板間入路椎間盤髓核切除術（PEID）摘除突出的椎間盤髓核組織，術中僅需要3-5次透視，穿刺至安置通道不受髂棘過高的影響，并且鏡下入路解剖與開放手術入路解剖一樣，容易學習掌握該技術。因PED具有微創小，切口小，術后即時緩解癥狀等顯著的療效被廣大患者接受。隨著鏡下器械的逐步改進，PED從單純應用于切除椎間盤到目前的椎管、側隱窩等硬性致壓物的減壓。

3.1 手術方法

3.1.1 PETD術

患者側臥位，分層行局部浸潤麻醉，穿刺定位，c臂透視下確定病灶椎間隙表面投影并標記，確定進針點，穿刺針取與驅趕矢狀面30°，與水平面成30，C臂側位透視可看到上關節突與下椎體后緣之間的連線上，C臂正位透視可看到針尖位于上關節突外側緣。逐號增大擴大軟組織，椎間孔擴大，將皮膚切成約0.8CM，沿導絲放入定位器，沿上關節腹側進入椎間孔，然后建立工作通道，安裝內窺鏡系統，在鏡下逐一減壓成形。

3.1.2 PEID 術

桓澤和俯臥位，局部或者全身麻醉，體表定位，旁開棘突2.5CM插入定位針，針尖抵達關節突的表面，以穿刺針為中心做一縱行切口，長約8毫米，插入軟組織擴張器，沿擴張器將工作套管緩慢旋入，C臂透視套管位于椎板間黃韌帶表面，取出擴張管，置入內鏡系統。鏡下破黃、摘除髓核減壓等。

3.2 適應癥與禁忌癥

適應癥：①腰椎管或神經根管或側隱窩的狹窄；②典型的神經根癥狀，并且癥狀與影像學吻合；③明確的椎間盤源性疼痛。禁忌癥：①存在腰椎滑脫或者不穩；②影像學表現與癥狀不一致；③患者存在精神溝通障礙。

3.3 優點與缺點

優點：①手術視野放大、清晰，能做到精準減壓；②減少術中出血；③對腰椎后方結構破壞小，術后促進康復；④可從單側入路對側潛行減壓。缺點：①穿刺過程中可能損傷腸管、血管；②行椎間孔擴大過程中可能損傷神經根、硬膜囊的風險；③需要反復透視，對現場人員有一定的傷害；④需要手眼分離的協調，學習曲線陡直。

PED是一種用于治療LSS的全內鏡微創手術，可精準的對狹窄部位進行減壓。并根據不同的椎管狹窄類型選擇PETD或者PEID術[21]。與開放減壓術相比，PED具有較小的創傷，較少的出血，精準的減壓等優點[22]。胡德新等[23]把治療LSS分為兩組，對照組為傳統開放減壓術，對比組采用PED術，術后6個月，對照組能基本恢復正常，而傳統組需要術后平均24個月才恢復正常。Zhen-zhou等[24]對85例LSS患者采用PED治療進行回顧分析，采用改進的Macnab標準評價，優良率高達90.6%，認為PED治療LSS是安全有效的。許勇等[25]應用PETD技術治療35例的LSS患者，優良率高達88.6%，認為PETD創傷小，安全，療效與開放手術相似，但對脊柱的穩定性破壞較小。PED治療LSS是安全有效的微創手術方法，但要注意把握其適應癥，對于重度椎管狹窄及腰椎滑脫、側彎是不適應采用PED術[26]。PED治療LSS在臨床上有很多優點，但學習掌握該技術曲線陡峭，需要系統的學習和操作培訓方能保證手術的順利進行[27]。

筆者認為，LSS是腰椎退變性疾病中的常見病，傳統上常采用后路開放性手術，但因其創傷程度嚴重，破壞了后方穩定脊柱的結構、術后患者需要較長時間才能康復。而PED具有創傷小，對脊柱穩定性破壞較小，患者恢復快，將成為脊柱外科手術技術發展的方向。但PED不是萬能的手術方法，要嚴格把握適應癥，對于嚴重腰椎管狹窄，伴有腰椎滑脫或不穩的患者，不能追求微創而做微創手術，要保證患者的手術效果。要根據癥狀結合影像結果，個體化的手術治療策略能取得較好的臨床療效。另外PED需要反復透視，對醫務人員長時間多次暴露于X線下是種傷害，需要我們有奉獻的精神；同時需要經過系統的培訓及不斷的積累經驗，減少透視的次數及手術時間，保護自己及病人。

綜上所述，微創治療LSS將是大勢所趨，但不能只追求微創化而忽略或者擴大手術指征，需要嚴格把握手術指征，要根據患者臨床表現結合影像結果綜合分析，采取個體化手術策略，還需要經過系統的操作培訓，長時間的學習和不斷積累經驗，方能取到較好的手術效果。