肺部超聲在肺部疾病中的研究進展

劉夢

（成都市第一人民醫院，四川 成都）

0 引言

肺部超聲無創、安全、簡便、可床旁操作，但也存在著一些劣勢，如胸廓的骨性遮擋、遇到氣體而發生全反射等，既往認為肺部超聲不適合用于肺部疾病的診斷和評估。近年來隨著超聲技術的發展，現肺部超聲已經逐漸運用于肺部許多疾病的診斷與隨訪。本文主要對肺部超聲在肺部疾病的運用研究進展進行綜述。

1 肺部疾病的超聲聲相圖特點

正常肺組織由于存在大量氣體干擾，超聲會發生反射，故很難觀察到正常的肺部情況，但是當肺組織發生充血、滲出、實變、纖維化等病變時，病變組織的聲相圖就會變得清晰可見。根據超聲的顯像原理，不同肺部疾病超聲表現不同，Lichtenstein D A[1]等對肺超聲進行了詳細的定義，闡述了10個基本的肺超聲征象，具體包括：胸膜線 、肺滑行征（M 超下沙灘征）、 A 線 、 B 線、 肺點、肺搏動、肝樣變組織、液性暗區、支氣管充氣征、碎片征。肺實變是由于肺泡或肺間質發生炎癥后滲出，進而肺泡充氣不足，實變肺組織內含氣體逐漸被吸收。故炎癥在不同的時期有著不同的超聲征象：B線是肺水腫最主要的超聲征象，其產生原理可能和肺泡或肺間質內滲出有關；病變累及胸膜時一般表現為胸膜下的小肺實變影；病變肺組織內氣體未完全吸收時可表現為碎片征、支氣管充氣征；當氣體全部被吸收時則表現為肝樣變肺組織等。

1.1 肺部超聲在肺炎中的運用

針對肺部超聲在肺炎中的運用，目前研究主要為新生兒、嬰幼兒及兒童群體，尤其是新生兒的研究較多，主要由于新生兒對放射線非常敏感、過早及過量的射線暴露可能會導致新生兒生殖系統發育異常、發生甲狀腺疾患，另外在比較緊急狀況下或者需長時間檢查操作時常需給予患兒鎮靜，更是增加麻醉藥物副作用的額外負擔。而新生兒肺炎發病率非常高，它是致新生兒死亡的最常見原因之一[2-3]，故近年來肺部超聲對新生兒疾病的運用研究日益增多。肖甜甜[4]等對以呼吸道癥狀為主訴的49例患者進行床旁肺部超聲檢查，發現肺部超聲對診斷新生兒肺炎的特異性為100%，敏感性為86%，陰性預測值為 45%，陽性預測值為 100%。44 例金標準診斷的新生兒肺炎患兒中（100%）均出現 B 線，而表現為異常胸膜線的比例高達 75%，部分患兒出現斑片 / 局限性弱回聲區（36%）或肺泡間質綜合征（27%）、支氣管充氣征（20%）。Chinardet B、朱倩[5-6]等也通過對新生兒肺炎進行肺部超聲檢測、歸納出新生兒肺炎的常見的超聲特征。魏然等[7]也發現，肺部超聲對診斷小兒肺炎具有很好的應用價值，其準確性與 X 線等常規檢查無明顯差異，且對于胸腔積液等并發癥有更高的特異性。Liu J[8]等認為由于新生兒胸壁薄、胸廓小，更有利于超聲的檢查，故肺部超聲可作為診斷新生兒肺炎的重要手段，同樣Gargani L,[9-10]等也認為肺部超聲能廣泛用于新生兒、兒童，主要是由于新生兒胸壁薄、胸廓小，相比成年人，更有利于超聲的探查。Pereda MA[11]等通過Meta分析發現，肺部超聲診斷兒童肺炎的敏感性為96%，特異性為93%。戴九龍[12]等以16排螺旋CT作為金標準，分析肺部超聲和胸部DR診斷肺炎的性能，并總結肺炎的超聲聲像，結果發現肺部超聲診斷肺炎的特異度為66.7%，靈敏度為90.5%，胸部DR診斷肺炎的特異度為50.0%，靈敏度為95.2%。兩種檢查方式的診斷性能無明顯統計學差異。肺部超聲和胸部DR診斷肺炎的觀察一致率（Po）為85.4%，機遇一致率（Pc）為68.2%，觀察一致率＞機遇一致率，Kappa值為0.54。認為肺炎聲像有一定特征，肺部超聲與胸部DR片診斷肺炎的性能相當，且能減少患者的輻射暴露，可運用于臨床。馮國雋[13]等通過研究肺部超聲在成人肺炎中的臨床應用價值，提出肺部超聲診斷肺炎準確率高，無輻射，可在床旁檢查，值得推廣。

在新生兒肺炎診療中，門診隨訪肺部超聲運用較少，主要是住院患者的病情追蹤隨訪，肺部超聲則具有較大的優勢，主要是由于超聲無創、安全、可以減少射線的暴露，患方依從性較高，且可以床旁開展。在治療后復查超聲，如果肺實變范圍較前縮小、支氣管充氣征減少、B線減少、胸水減少都是病情好轉的征象。反之，如果以上超聲征象無變化甚至加重，結合臨床，則可能提示治療效果或者預后不佳，這可以指導臨床醫生對治療方案進行及時的調整。綜上，肺部超聲也可以指導臨床評估治療效果或者進行疾病的隨訪[14-15]。張雯[16]等選取臨床診斷為感染性肺炎的早產患兒 20 例，應用高頻超聲進行檢查，將其與胸部 X 線資料進行比較，在治療第 3-5天、8-10天和出院前進行肺超聲監測，計算肺實變累及肋間總數及肺實變累及最大深度，比較上述參數隨患兒肺部疾病進展的變化。結果 發現治療期間復查肺部超聲，患兒肺實變累及肋間總數和累及最大深度逐漸減小至消失。說明了床旁肺超聲動態監測肺實變累及范圍可用于臨床評價早產兒肺炎病情進展情況。安曉玲等[17]回顧性分析46 例患兒治療前、后的超聲征象，也論證了肺部超聲在疾病隨訪中的作用。劉瑩[18]等對被診斷為重癥肺炎的30例患者進行了早期肺部超聲評分（LUS），發現LUS與患者淋巴細胞計數和氧合指數呈明顯負相關，與呼氣末正壓（PEEP）、肺泡-動脈氧分壓、急性與慢性心理健康狀況評分系統II均呈明顯正相關。病毒性肺炎組與非病毒性肺炎組的LUS無明顯差異，死亡組的LUS明顯高于存活組，高PEEP組LUS顯著高于低PEEP組；說明了，床旁LUS評分對重癥肺炎的疾病嚴重程度及預后的評估具有著重要的參考價值。

1.2 肺部超聲在氣胸中的運用

臨床上氣胸的主要檢查方法是胸部X線，但是很多氣胸患者因疼痛、呼吸困難或者病情危重等因素，不能耐受搬動行胸部CT檢查。而床旁的胸部DR片也有局限性，對于危重不能端坐或者直立位的患者，少量的氣體，胸部DR片可能漏診，且床旁的DR片的投照條件和突破相對差，對一些少量的氣體也會存在漏診。氣胸最主要的超聲征象是平流層征， 肺滑消失，無 B 線或彗尾征，可觀察到肺點。徐磊等[19]在探討床旁快速超聲檢查（FAST）對急診胸部閉合傷引起的外傷性氣胸早期診斷價值一文中發現：肺部超聲對診斷氣胸的靈敏度為93.9%，認為可作為診斷氣胸的一種手段。

1.3 肺部超聲在胸腔積液中的運用

肺部超聲對胸腔積液的特異度及靈敏度均較高，且在增厚的胸膜與胸腔積液的鑒別中，其特異性也明顯優于放射學檢查，因此近年來，肺部超聲是胸腔積液的診斷、鑒別診斷及輔助穿刺治療的首選檢查方法。因此運用在臨床較成熟，且已經推薦到相關指南及教科書里，故這里不做過多的贅述。

1.4 肺部超聲在呼吸窘迫綜合癥中的運用

呼吸窘迫綜合征的肺部超聲特征主要為：A 線消失；胸膜線異常；肺實變伴有支氣管充氣征， 肺實變區域可發現血流信號；雙肺呈彌漫性白肺或出現肺泡間質綜合征；部分患者可觀察到胸腔積液等。其中肺實變、支氣管充氣征與病情的嚴重程度具有一定的相關性。Liu J 等[20]觀察到新生兒呼吸窘迫綜合癥的肺部超聲表現為雙側白肺間質綜合征，廣義固結與空氣支氣管征，胸膜線異常，A 線消失，胸腔積液、肺脈等，診斷特異性及敏感性均為100.0%。 Sawires HK 等[21]在呼吸窘迫綜合征患者中同樣觀察到了肺泡間質綜合征、胸膜線異常、斑片狀實變等聲像表現，也認為肺超聲可用于新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷與隨訪。

1.5 肺部超聲在肺栓塞中的運用

肺動脈血管造影（肺動脈CTA）是確診肺栓塞的影像學金標準，但臨床上也有一些禁忌癥，比如說嚴重的腎功能不全，造影劑過敏等，這時肺部超聲也可以作為一種替代的檢查方式。 蘭長利等[22]對臨床高度懷疑肺栓塞的患者進行急診床旁心肺彩超聯合外周血管彩超檢查及肺動脈CTA檢查， 結果發現，由肺動脈CTA確診的80例患者中，用急診床旁心肺聯合外周血管彩超檢出的陽性病例為 72 例。

1.6 肺部超聲檢測慢性阻塞性肺疾病合并癥中的運用

陳立志等[23]對慢性阻塞性肺疾病急性發作合并肺炎的62例患者進行肺部超聲檢查 ，發現肺部超聲能有效的評估慢性阻塞性肺疾病急性發作患者有無合并肺炎，且其具有及時性，可重復性，可床旁開展等優勢。同樣倪浩亮、冷金華等[24-25]也報道了肺部超聲對慢性阻塞性肺病合并氣胸的診斷具有一定的準確性，且與胸片相比具有一定的優勢。

2 肺部超聲在肺部疾病運用的局限及展望

肺部超聲也存在著一些局限性，如容易受到氣體的干擾；對病變范圍較小的患者會出現一些假陰性；另外當病灶被肩胛骨、鎖骨等骨性組織或心臟遮擋時也可能出現漏診[26]。但是因其具有無創、無輻射、價廉、安全、可重復、可床旁開展等特點，故近年來肺部超聲在肺部疾病中的研究及運用越來越多，尤其是新生兒、嬰幼兒、兒童肺炎等特殊人群的肺部疾病的研究。而針對妊娠患者的研究有限，但是考慮妊娠患者及胎兒等特殊人群的保護需要，肺部超聲對妊娠合并肺炎、氣胸、肺栓塞等肺部疾病的診斷性能研究有著重大的社會研究價值，需要更大樣本、更多區域的研究來證實，以便于指導臨床對妊娠合并肺炎等肺部疾病的診斷和治療。