亞低溫療法在新生兒缺血缺氧性腦病中的應用

張國

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州）

0 引言

缺氧缺血性腦病（HIE）是新生兒常見腦損傷疾病，主要發生原因是腦組織缺血、缺氧，輕者可表現為肢體肌張力增高，嚴重者可留下神經系統后遺癥，降低患兒的生命質量，增加家庭及社會的負擔。有研究指出[1]，采用亞低溫療法治療HIE不僅可有效減少患兒后遺癥的發生，還可提高HIE患兒的存活率，而在治療期間對患兒實施相關精心護理，對于提升亞低溫療法的臨床療效具有重要作用。

亞低溫療法是指通過人工誘導的方法將患兒的體溫下降2～5℃并維持一定時間，以達到腦保護的目的，主要有選擇性頭部亞低溫療法和全身性亞低溫療法。研究指出，體溫降低的新生動物能夠耐受更長時間的缺氧過程[2]。研究發現，288位足月或近足月新生兒采用亞低溫治療（ 即將生后5min仍然沒自主呼吸的新生兒立即浸入8～14℃的冷水中直至自主呼吸恢復之后才慢慢復溫），有效降低了新生嬰兒的病死率。也有文獻[3]研究表明，亞低溫技術，在腦卒中和腦損傷中的應用效果逐漸明顯[4]。中重度HIE新生兒進行全身亞低溫治療，即用裝有4°C液體的橡膠手套置于被褥旁邊，以降低患兒體溫，使其體核溫度降到33～34°C；經過72h開始逐漸復溫，使患兒的溫度逐漸恢復至37°C，值得注意的是，觀察患兒每小時體溫上升不超過0.5°C。研究證實全身亞低溫療法的有效性和安全性。另外，研究發現GM1聯合亞低溫療法治療新生兒缺氧缺血性腦病的效果及對神經生長因子的影響，研究結果指出GM1聯合亞低溫療法治療新生兒缺氧缺血性腦病，有助于神經功能修復[5]。

1 亞低溫療法治療機制

根據大量的動物實驗和臨床研究表明，在顱腦損傷時采用亞低溫療法能夠降低患兒的顱內壓；腦的局部亞低溫能夠延長腦梗死的溶栓時間窗[17]。同時能延長因腦血流量不足所造成的腦損害的時間。亞低溫也可以降低維持組織細胞生存所必需的最低限度的腦血流量，降低腦細胞的代謝，不影響高能磷酸鹽；降低細胞內酸中毒、乳酸生成，維持細胞內的抗氧化劑，促進蛋白合成，抑制血腦屏障的破壞和腦水腫從而抑制了細胞凋亡等[18]。研究還發現亞低溫對腦血流有調節作用，可減少細胞內Ga2+超載，增加神經元泛素的合成、促進細胞信號傳導的恢復等[19]。

2 診斷

根據中華醫學會兒科學分會修訂的關于HIE疾病的診斷標準[6]：（1）有明確的胎兒宮內窘迫的產科病史，及嚴重的胎兒宮內窘迫表現（胎心＜100次/分，持續5min以上，或分娩時明顯窒息史；（2）出生時Apgar評分1min≤3分；（3）出生后不久出現神經系統癥狀，原始反射異常，病重時可有驚厥，和前囟張力增高；（4）排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及遺傳代謝性疾病引起的腦損傷。同時具備以上四條者可確診。

3 全身亞低溫療法在HIE治療中的應用

諸多的實驗研究和動物實驗模型的建立，在此基礎上展開的一系列全身亞低溫治療HIE的隨機對照研究，表明全身亞低溫療法的療效確切。研究發現，全身亞低溫療法還具有神經保護作用，能有效降低 HIE 患兒的病死率及嚴重傷殘的發生率[7]。王軍等人[8]對重型顱腦損傷患者實施亞低溫治療，能夠改善腦損傷患者的預后，提高患者生存質量的作用。與選擇性頭部亞低溫治療相比，全身亞低溫療法對降低頭部溫度、保護腦組織效果更明顯[9]。采用頭部亞低溫治療可以降低腦癱發生率。觀察選擇性頭部亞低溫療法聯合鼠神經生長因子治療（HIE）及其對氧化應激水平的影響，研究發現，低溫療法可顯著改善患兒臨床癥狀，降低腦組織氧化應激水平，減輕神經炎性損傷[10]。

4 全身亞低溫療法的護理進展

患兒實施不同方式的護理措施并對照比較，對比發現通過亞低溫治療的腦保護作用效果明顯，但針對亞低溫治療與患者術后凝血系統、應激氧化損傷及炎性因子水平的研究報道較為少見。身亞低溫療法能有效降低HIE患兒病死率，改善其神經系統發育障礙。亞低溫治療重型腦炎臨床療效較佳，而積極有效的護理干預是保障臨床治療效果的關鍵[11]。綜合康復治療能改善缺血缺氧性腦病恢復期患者認知功能、運動功能以及日常生活活動能力[12]。

4.1 亞低溫處理準備工作

患兒接受全身亞低溫處理時，護士應為實施治療做準備，包括處理降溫裝置、檢查運用線路、采集血標本，同時密切監測溫度。降溫裝置的分類主要有冷凝膠包、降溫床墊、降溫毯以及其他亞低溫裝置。目前多數的降溫儀采用溫度伺服系統，運用其溫度波動范圍小的特點，在治療缺血缺氧性新生兒時，使得全身亞低溫治療進展順利，同時降低全身亞低溫治療帶來的臨床不良反應。

4.2 密切觀察HIE患兒病情

采用亞低溫療法時，需要護士嚴格監測患兒的生命體征，重點觀察體溫的變化。同時檢查降溫裝置的溫度。在維持階段前2～4 h，監測血壓、心率、呼吸頻率、氧飽和度的一般為1次/15 min，之后監測 30～60 min[13]。當患兒發生低血壓臨床表現時，立即采用擴容藥物及VPN藥物。全身亞低溫患兒的心率一般低于100次/min。同時，還要連續監測血尿素氮和肌酐、血氣分析、血電解質、PPT等[14]。除了生命體征監測外，還應觀察患兒的一般情況、意識等。針對HIE患兒觀察有無癲癇發作，在患兒低溫處理過程中尤為重要，臨床主要表現為強直、陣攣性抽動。EEG結果需連續大腦監測，及早識別患兒癲癇的發作，特別是服用鎮靜劑的患兒。

4.3 HIE患兒的皮膚護理

全身亞低溫治療過程中會導致寒冷性脂膜炎以及皮下脂肪壞死等相關并發癥的出現。研究發現，皮膚出現的紅、紫及疼痛、可能和降溫裝置密切相關[15]。因此，在降溫過程中，護士要格外注意評估HIE患兒的皮膚的變化，密切觀察，一當發生皮膚的相關并發癥時，應立即采取局部保暖的方法。其次，HIE患兒的身體的不舒適也會引起患兒躁動，之后其體溫上升，對于降溫治療有嚴重影響。護士應結合心率加快、血壓增高等變化來評估新生兒的疾病發展情況[16]。

綜上所述，亞低溫在治療缺血缺氧性腦病患兒的有效性和安全性已被證實，在國外已應用到臨床實踐中。有研究對比發現，采用選擇性頭部低溫療法廣泛應用于臨床中，效果較佳。關于其機制，尚未明確，因而，有必要在國內更多地開展全身亞低溫療法的臨床研究，結合我國的實際情況在臨床中慎重地實施。臨床應用過程中需要產、兒科，特別是新生兒監護室的醫生和護士具備從識別適用人群到實施低溫處理的必要技能，以保證其安全、有效的實施。