快速康復外科在老年髖部骨折中的應用進展

徐鵬，薛棟，趙文國

（華北理工大學附屬醫院 骨科，河北 唐山）

0 引言

快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用一系列具有循證證據的臨床措施來實現快速手術及康復的臨床治療理念，可以達到縮短住院時間、節省住院費用并提高療效。丹麥外科醫生Kehlet[1]在上世紀90年代提出，后逐漸在臨床中應用并推廣開。

1 ERAS概念及目前現狀

臨床工作中，骨科醫生經常遇到老年髖部骨折患者，并且隨著我國人口老齡化，這類患者將越來越多[2]，治療方法以手術治療為主，雖然隨著手術水平的逐漸提高使越來越多的患者受益，但患者及家屬仍將該類疾病高病死率及高昂的醫療費用問題[3]。丹麥外科醫生Kehlet在上世紀90年代提出ERAS的概念，ERAS理念提倡采用一系列優化圍手術期治療的措施，核心思想是采用具有循證醫學證據的措施來降低手術并發癥縮短住院時間以及降低住院費用[1]。在近幾年中，ERAS理念逐漸在臨床推廣開，特別是應用在胃腸外科手術中，采用多學科協作、實施術中及術后關鍵臨床干預、心理指導等措施，隨著ERAS理念在外科手術患者中的逐漸應用，證實其對患者是有一定受益的。但是ERAS理念在老年髖部骨折中的應用尚處在初步階段，較多的臨床干預措施沒有強有力的循證醫學證據支持，以北京積水潭醫院以及四川大學華西醫院等為首的醫院，雖然已經在此領域取得了一定的成就，但目前尚存在一些問題。本文搜集了近幾年相關文獻，對于ERAS理念在老年髖部骨折中的應用進行闡述，以期望可以對骨科醫生以后的工作進行參考。

2 實施ERAS理念的具體措施

建立多學科合作機制：老年患者通常患有較多慢性疾病，雖然髖部骨折手術為擇期手術，但是相比于其他患者需要進行更長時間的術前準備，無疑增加了患者的經濟負擔和并發癥發生率，患者對于手術創傷應激的承受能力更低。有研究表明[4]，在采用相同外科手術時，老年人的術后并發癥和死亡率遠高于年輕患者。術前全面評估并對基礎疾病做出相應及時治療最關鍵[5]。患者入院后，對于基礎疾病的評估和治療需要多學科合作會診，特別是嚴重術前合并癥，很高危高血壓、空腹高血糖、循環呼吸疾病等手術禁忌，第一時間對患者手術風險進行評估，并對于各項指標進行治療，待各項指標穩定后可盡早手術。

多個學科包括骨科老年科、急診科、麻醉科、心理科、康復科、手術室等科室，多學科合作可以縮短手術等待時間，縮短住院時間和降低并發癥發生率、死亡率，改善整體療效。Falaschi教授[6]認為：老年髖部骨折患者必須在傷后4h之內收入院，只要無絕對手術禁忌所有患者必須在48h內手術。ERAS理念下的多學科合作，可以在術前快速建立綠色通道，可以實現患者48h實施手術[7]。多學科合作機制最終目的是實現早期手術，麻醉科需成立專門的評估小組，并協同手術室成立綠色通道，有研究[8]對2660例髖部骨折患者進行前瞻性研究，發現符合手術適應癥在24h內相比于1-4d手術并不增加并發癥發生率和病死率，＞4d手術患者在術后3月及術后1年病死率顯著增加。

3 圍手術期營養管理

手術患者通常采用椎管內麻醉或全麻，為防止嘔吐造成的誤吸的發生，在術前通常需要進行禁食12h和禁水4h，老年患對于饑餓的耐受程度下降，長時間的禁食水會引起饑餓、低血糖甚至血容量不足等不良后果，ERAS理念提倡縮短禁食水時間并且早期恢復術后飲食，有較多研究表明[9-10]術前2h再開始禁飲與傳統禁食水方案相比，Mendelson綜合征發生率無顯著差別，對于擇期手術建議術前2h應給予50-200mL碳水化合物，用來減少低血糖、惡心嘔吐等不良反應。

1999年美國麻醉醫師協會（The American Society of Anesthesiologists，ASA）修訂了圍手術期營養管理指南，指出[11]擇期手術患者不管任何年齡階段，術前2h可以禁飲不含酒精、含少許糖的透明液體，可提高患者的舒適程度又不會增加誤吸風險。縮短禁食水時間的關鍵還包括術后早期進食，研究表明[12]，術后早期進食可以改善營養狀況并縮短傷口愈合時間，早期進食可增加胃腸道血流量，刺激胃腸道蠕動，有利于術后康復并降低術后并發癥發生。腸內營養具有生理、安全、價廉等益處，可提升圍手術期患者的免疫功能，促進胃腸功能早期恢復并降低不良反應發生率[13]。Eneroth等[14]研究發現老年髖部骨折行手術治療圍手術期進行營養支持治療可以降低并發癥發生率。臨床工作中會發現，老年患者往往對疼痛并不敏感，盡可能不用鎮痛泵，因為鎮痛泵經常造成惡心、嘔吐等不適，術后建議6-8h即鼓勵飲水500mL，第二日即開始低脂、低糖飲食，多進食易消化粗纖維食物[15]。

4 圍手術期臨床干預措施

微創理念應貫穿于在整個手術過程中，特別是對于手術方式的選擇和手術入路的選擇，可更大程度上減少患者出血以及手術應激反應[16]。有研究指出[17-18]對老年股骨頸患者采用人工雙動頭置換要優于其他術式，高齡髖部骨折患者建議采用股骨改良近端髓內釘系統（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）。術中應注意患者保溫，可降低代謝率、減少出血以及降低心臟負擔等，另外也可以避免低體溫下影響凝血狀況和白細胞功能[19]。還有前瞻性隊列研究[20]指出，對于骨科常規內固定手術，可不常規放置引流管，整體療效不受影響，也有系統評價[21]指出初次髖關節置換術后放置引流與不放置相比無明顯優勢。髖部骨折手術部位由于位于髖關節，切口內發生積血導致感染后將導致嚴重后果，且無其他更多研究支持術后可以不放置引流，實際臨床工作中也并未常規不放置引流，有研究[22]建議關節術后常規放置引流管，引流管不給予負壓，僅僅進行自然引流，既可引流血腫并降低感染幾率，又能減少出血。有研究者[23]在ERAS的應用中，還建議在維持生命體征平穩的前提下，應限制圍手術期液體量的補充，術后并發癥發生率在補液量2000mL時為9.5%，補液量＞3500mL時并發癥發生率相比于前者提高了2倍多。老年髖部骨折患者術后應進行有計劃的抗凝措施，術后可采用足底泵來促進下肢靜脈血液回流，口服利伐沙班來預防靜脈血栓形成。

5 圍手術期疼痛管理及早期功能鍛煉

疼痛將造成患者不舒適體驗，并且交感神經興奮形成應激反應，造成患者嘔吐等胃腸道不適[24]，有研究[15]建議術前即應用非阿片類鎮痛藥，鎮痛治療應貫穿于整個治療過程，因為患者只有在無痛下，才可以早期下床并進行功能鍛煉，早下地還可以促進肌力恢復，除此以外還可以極大的減少臥床并發癥發生率，提升整體療效[25]。術后鎮痛的方案建議采用多模式鎮痛，有研究指出[26]術后采用視覺模擬評分進行評估分級，輕、中度疼痛時靜脈給予氟比洛芬酯，2d后改為口服鎮痛藥，重度疼痛時給予非甾體類消炎藥+弱阿片類（曲馬多）聯合鎮痛。

6 實施ERAS理念的重點以及展望

ERAS理念在普通外科特別是胃腸外科領域已經得到廣泛的實施，但是在骨科特別是髖部骨折領域目前應用較少。骨科領域ERAS的應用主要關注于禁食水時間、液體管理、引流管放置、術后臥床時間、鎮痛模式及早期下地功能鍛煉，最終達到縮短臥床及住院時間。老年髖部骨折患者延期手術會造成一系列并發癥[27]，ERAS理念和對該類患者的期望不謀而同，在老年髖部骨折中ERAS理念的應用具有重要意義。在國外擁有較多的實踐經驗，瑞典學者研究[28]指出應用ERAS理念對老年髖部骨折患者進行管理，可以縮短等待手術時間，減少并發癥發生率并減輕痛苦。英國在針對老年髖部骨折的治療中已將ERAS作為標準化流程，并根據較多研究[29-30]表明，ERAS可縮短患者住院時間3d以上，極大的降低醫療費用和減少并發癥。

國內也有學者進行相關研究，楊明輝等[31]采用ERAS理念治療老年粗隆間骨折患者，入院至手術時間縮短了5d，治療費用下降了4000元，并發癥發生率想比于傳統手段也有明顯降低。多數外科醫生通常只關注手術成敗，而忽視了患者的圍手術期管理，需強化骨科醫生心中的ERAS理念意識，所采取的每項干預措施需有循證醫學證據支持，在整個治療過程中需要獲得患者的支持和理解，需保持有效的醫患溝通，并且還需注重患者出院后的康復治療，當然這不僅僅需要臨床醫生的努力，還需要更多的康復機構和患者的參與。

7 結論

ERAS理念主要關注點是縮短整體住院時間、改善預后和加快患者重新回歸社會，由于老年髖部骨折其高并發癥率、病死率等特點，再加上我國人口老齡化，實施并推廣開ERAS理念迫在眉睫。國外較多學者通過大量研究，指出ERAS理念的有效性，因此應廣泛地推廣開來。國內近年來雖然也可見應用ERAS理念針對老年髖部骨折治療的報道，但尚缺乏系統的應用研究，較多研究僅僅某單一指標，并往往采用的是回顧性研究，缺乏更高證據支持。總之，在以后的工作中，尚需廣大的醫務工作者可以更好的實施ERAS理念在老年髖部骨折中，更好的改善患者預后，在時間中不斷的積累循證醫學證據，更加豐富和完善臨床決策，制定更加科學的治療手段，使更廣大患者受益。