健脾化濕藥在眩暈病的臨床運用

董鈺甜，劉春瑩

（陜西中醫藥大學第一附屬醫院，陜西 咸陽）

1 中西醫眩暈的研究

現代醫學研究常認為眩暈為癥狀的一種，不認定為病名，眩暈是個人自覺頭暈、眼花、眼前發黑等，個人與周圍環境的共存感分離，出現天旋地轉的暈亂感。根據眩暈癥狀的差異分為：周圍性眩暈，是由于內耳迷路或前庭部以及前庭神經顱外段病變引起，包括急性迷路炎、梅尼埃病等；中樞性眩暈，是指前庭神經核、腦干、小腦和大腦顳葉病變引起的眩暈。眩暈病的發病原因常歸結于：耳石癥、梅尼埃病、腦部缺血改變、腦出血、頸部病變、顱內腫瘤、顱腦外傷、藥物或毒物中毒、炎性脫髓鞘疾病等[1]。

中醫藥對于眩暈病根據其表現：發作時患者自覺頭暈眼花，眼前發黑，視物顛倒旋轉，表現輕者閉目休息可緩解，嚴重者如受舟船晃蕩之苦，無法站立，

不穩跌欲倒，甚者則有惡心、嘔吐、面色蒼白、汗出、跌倒等癥狀。

歷史沿革中關于眩暈病因的討論多有肝風所動、髓海不足、血虛、外邪等多種原因，漢代張仲景認為“其人苦冒眩”的最重要病因為痰飲所擾。

金元時期朱丹溪認為“無痰不作眩”，《丹溪治法心要》卷二‘痰第十九’云：“痰入在舍，而拒其神，神不得而歸焉。”關于痰飲的施治又云：“實脾土，燥脾濕，是治痰之本法也”[2]。

2 中醫對眩暈的論治

致眩暈發病的因素有多種，在此著重探討痰飲致病以及健脾化濕的運用。脾在五臟屬土，應長夏之季，易受濕邪所擾，濕邪黏膩易阻滯氣機運行，氣機受阻之后，則血、津液運行不暢，就容易釀生為痰，痰濕客于中焦，又反作用妨礙氣機升降。故痰濕中阻，氣血不行，不達頭竅，腦竅失養，神無所附，神明不安，眩暈錯亂。痰飲致病阻礙中焦的氣機調暢，亦使其他官職之臟失職，故往往有伴隨癥狀，痰邪黏滯重著常伴有頭重昏蒙，阻滯中焦，導致氣機不通，因而胸悶、惡心，痰飲作祟，擾亂于胃，易嘔吐痰涎、飲食不佳，痰邪阻氣血，蒙蔽清竅，常伴多寐，中焦不清，升降失常，反映于舌脈即有舌苔白膩或厚，脈濡滑或滑數。

朱丹溪云：實脾燥濕為治痰之本，確實言辭精妙，健運脾土，提升脾氣，以供運化，氣機得通，化散痰濕，痰濕消散不阻氣機，前后相用，循環作用。《丹溪治法心要》卷三‘第三十八’也提到氣虛夾痰，火上挾痰，故中醫辨證，不可只言片語，而不顧其他，須從本論治，從標入手，顧全兼證。健脾化濕方藥的臨床運用在《神農本草經》記載，蒼術治濕，上下都可用。蒼術辛、苦、溫，歸脾經、胃經和肝經，常用于濕阻中焦之證，泄瀉、水腫等；也可用于風濕痹阻，腳氣痿躄；蒼術解表可用于風寒夾濕的表證。朱丹溪醫案一則：一男子四十五歲，一日早起，忽然眼目無光，看不清事物，急急欲視，片之后刻見人，飲食減少，只能食平時一半，神情乏力，思慮倦怠，已病五日，脈象緩大，一息四至之上，從濕論治，選用白術三十克為君藥，黃芪六十克、陳皮二十克為臣藥，附子十克為佐藥，十付藥后效果明顯。此案足以見：脾虛濕阻對清竅之蒙，須從健脾化濕，佐以祛痰助陽之法。化濕者還有厚樸，歸脾胃、大腸經與肺經，燥濕消痰的同時還能下氣除滿，往往與蒼術相須為用。以及健脾益氣補中焦之白術，治療脾虛有濕、腹脹水腫、泄瀉等癥效果顯著。更有黨參、黃芪及山藥等藥補脾虛、健運中焦。再配與化痰藥陳皮、半夏、瓜蔞等，三者共效，辨證施治，針對痰飲致眩暈病的治法更是多見。另一則丹溪醫案載：一男子七十六歲，自訴眼目昏眩而頭重，胸悶、惡心、手足無力，時有吐痰連續，左手脈象散大，脈率緩，右手脈象緩大而寬，左右脈象重按皆呈無力，飲食稍稍有減少，微渴，大便三四日一行，與黃芪、人參、當歸身、芍藥、白術與陳皮，濃煎作湯，服一年，精力如少壯時[3]。

可見對證和對癥同時兼顧，頭目暈重因中焦虛弱不運而致，其為本，痰濕停留為標，以黃芪、人參、黨參和白術等健脾運氣，通過補其本，本固則助祛標邪，再以陳皮理氣化痰為佐，治法方藥明了，效果可見。

本人在實習期間，亦見病例多人，其中記載一男子五十六歲，形體中等，自訴晨起時頭暈眼花，站立不穩，欲有跌倒之狀，臥于床平躺閉目時，周圍事物旋轉感有所好轉，頭部位置改變或者睜眼時目眩嚴重，伴惡心干嘔，飲食不佳，平時大便四到五日一行，小便尚可，觀其面色蒼白，皮膚不溫偏涼，舌質淡白，舌苔白膩，脈象濡緩。完善相應影像學檢查和實驗室化驗結果均無明顯異常。醫案載：病人平素脾虛，中焦濕邪不化，停留釀生痰飲，夾風邪上擾精明之府，治風痰多用白附子、天麻、僵蠶等，遂以半夏白術天麻湯加僵蠶、黨參。囑十四劑，煎湯作服。兩周后回診，自訴當天服用癥狀明顯減輕，以后再服用，飲食口味品嘗滋味比之前良好，大便次數時間有所縮短，再看其脈象較之前有力，蒼白面色有所改善，此劑效果為佳。

可見眩暈病之脾虛濕，日久成痰，據丹溪經驗，總結說來，若痰在腸胃間，可用下法而愈，若濕痰，可用蒼術燥濕、白術健脾，體現健脾化濕之法；熱痰，則可用黃芩、黃連燥濕清熱，若熱邪深重，可用青黛清熱涼血等；寒痰常用二陳湯加減，陳皮理氣健脾，燥濕化痰，茯苓利水除濕；風痰用南星、白附子等祛風伴化痰；老痰可用海浮石降逆化痰、瓜蔞仁祛痰理氣；食痰可用麥芽、神曲之類消食助運化，祛濕化痰。

再見一則醫案：陳某，男，年近三十，平素飲食多厚味，飲酒喜食葷腥，性格多怒，一周前發作頭暈，眼前陣陣發黑，脘腹部隱隱發痛，時有口渴，不欲飲水，先有醫者，治風為法，合并補血藥施治，未明顯改善癥狀，后半月疼痛逐漸加重，飲食越減，形體逐漸羸弱消瘦，脈象大而實，遂認辨證為飲食痰積在脾胃兩經，以半夏十五克、陳皮十五克、黃柏二十克、生甘草十克，蒼術十克、川芎十克、茯苓十五克、生犀角屑九克、牛膝、木通、芍藥各十五克，研為末，每次服十克，與姜汁共研，用沸水沖服，在飲食前服用，一日三至四次，半月后，頭暈有所緩解，數脈次數漸減，疼痛逐漸緩解，再診，去掉犀角，龜板三十克，當歸二十克，服用同前。又服用半月余，飲食漸進。這是因為平素厚味，食積成痰，氣涌上沖，稍動則大怒，頭竅不清，見頭暈發黑，因痰邪滯留，脾區腹部疼痛，氣不順，津液不流，口渴或否，先治風并補血，并未除其根本，導致癥狀加重，再治究其病因，明確病位，化濕祛痰，再配伍川芎、牛膝、木通等藥通行氣血，再診時，根據癥狀合理加減，化濕祛痰偏于溫燥，易損陰液，故二診加龜板、牛膝，滋陰補血，故而漸復。

健脾化濕運中焦治眩暈，亦見于一則蒲輔周醫案，劉某，男，四十三歲，患陣發性發暈、有旋轉性眩暈達六年余，站立不穩，近兩年來癥狀加劇，眩暈的發作次數為現在每周發作二至三四次，且在每次發作之前，自訴感覺有一股熱氣從小腹上沖至頭頂，隨后發生周圍景物晃動不停，自己身體旋轉難立，眼前驟然發黑，發作嚴重重則仆倒，但神志清楚。曾求診于當地醫院，診治為美尼爾氏綜合征，服西藥開始有效，后來隨時間漸長漸無效，現癥為：頭暈微痛、眼目昏眩，發作時耳鳴，伴惡心嘔吐，胸悶煩躁，記憶力顯著減退，甚則有煩躁，心悸，短氣，口苦舌燥，大便干燥秘結，小便發黃，晨起吐痰。此人素常吸煙，其他無特殊嗜好。形體敦厚偏胖，面色發白不紅潤，營養中等，左手脈象沉弦，右手細滑，舌體偏胖，舌質正紅，苔薄黃微膩。醫者云：綜合其癥狀特點，從根本出發，準確掌握了病機和病因，以三因辨證、四診合參、八綱聯合來詳細分析病情，多方面考慮，對于本例，診斷為眩暈，可見陰虛熱郁夾痰，治宜養陰，清解郁熱和痰火，也就是清解少陽之熱，平鎮厥陰之逆氣，瀉下陽明之熱，可用溫膽湯加味：三克、竹茹六克、珍珠母（先煎）十五克、夏枯草九克、香附六克、白芍六克。服至三劑時，眩暈即止，發作時癥狀減輕，而后發作次數明顯減少。此為熱郁夾痰，溫膽湯解郁、化濕邪、降熱痰，使陰虛漸復，暈眩自止。

3 論治之本

正如醫者云：眩暈病中醫辨證總離不開肝腎，其病位在肝，其本源是腎。《內經》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝為厥陰風木之臟，肝臟體陰而用陽，陽氣變動則生風，雖有外風，但內因為多，風、痰、氣、火各有因素，但健運中焦，化濕祛痰飲，為最常見的治法，且脾胃為后天之本，健運中焦，如同鞏固身體之基礎，有益于扶助正氣，祛邪安體。