李世杰教授運用甘草瀉心湯加減治療胃癌經驗總結

唐瑞，陳玉，李強，劉攀，張聰，李世杰

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

李世杰教授，醫學博士，主任醫師，碩士研究生導師，現任成都中醫藥大學附屬醫院腫瘤一科主任，從事中西結合臨床腫瘤專業30余年，在治療胃癌方面積累了大量臨床經驗。筆者有幸隨師學習，收獲頗豐，現將李師運用甘草瀉心湯加減治療胃癌經驗總結如下。

1 李世杰教授對胃癌之認識

1.1 胃癌之病位、病機

中醫學無“胃癌”這一名稱，根據胃癌臨床表現，可歸屬于中醫學“胃脘痛”、“反胃”、“伏梁”、“心腹痞”等范疇。目前中醫學對于胃癌之發生尚未有統一認識，李世杰教授認為外感六淫、內傷七情、飲食不節，傷之于中氣，則中焦脾胃之升降、納運失常，太陰濕土，運化水濕不利，則痰濕內生，陽明燥金，受納水谷無權，則積滯阻塞，久之中焦燥濕相兼、寒熱錯雜、升降乖戾、痰瘀互結而形成胃癌，胃癌亦可因實致虛，而中氣進一步潰敗，形成惡性循環，故而李世杰教授認為胃癌發生之核心病位為脾胃，核心病機為中氣虛弱，寒熱錯雜，燥濕相兼，痰瘀互結。

1.2 胃癌之病勢

李世杰教授認為，對于疾病之論治當明病勢，病勢明，則臨證中處于主動之地位。《素問·六元正紀大論》：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰；陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陽之上，寒氣治之，中見少陰；厥陰之上，風氣治之，中見少陽；少陰之上，熱氣治之，中見太陽；太陰之上，濕氣治之，中見陽明”，由此可知，六經各病位層次之生理特點為，“少陽相火”、“厥陰風木”、“陽明燥金”、“太陰濕土”、“太陽寒水”、“少陰君火”；《素問·血氣形志篇》：“夫人之常數，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多血多氣，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血，此天之常數”，由此可知陽明為多氣多血之經，病入陽明，則有傳氣分與傳血分之不同。由此可知，六經傳變規律為，外感邪氣，傷之于太陽，傳入少陽而火化，若為陽熱素盛之體，少陽相火則傳入陽明燥化，陽明燥熱傳入少陰，耗灼少陰真陰，少陰陰虧，水不涵木，傳入厥陰而風化，風木盛則上逆克胃土，入氣分煉津液為痰火，入血分耗津液而成瘀熱。若為陰寒素盛之體，少陽相火則傳入太陰濕化，太陰寒濕傳入少陰，耗傷少陰真陽，少陰陽虛，水寒土濕，傳入厥陰而風化，風夾寒水之邪下陷克脾土，入氣分水液不溫而為寒痰，入血分津液凝滯而為血瘀。

故胃癌發展之病勢可總結為，中氣虛弱，陰陽失調，若陽熱素盛之體，則病位發展趨勢為陽明—少陰—厥陰，病理發展趨勢為燥熱—陰傷—風動—痰火—瘀熱—上逆；若陰寒素盛之體，則病位發展趨勢為太陰—少陰—厥陰，病理發展趨勢為寒濕—陽傷—風動—寒痰—血瘀—下陷，故對于對癌之論治，當受先扶潰敗之中氣，后辨陰陽之偏盛偏衰，進而順勢而隨證治之。

2 胃癌之論治

李世杰教授于臨床多年探索與驗證，總結甘草瀉心湯加減用于胃癌之治療，順勢隨證加減常取得良好療效。《傷寒論》：“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心下湯主之”。由條文可知，傷寒中風，醫反下之，下之則傷中氣，中氣潰敗，心下硬而滿，升降失司，太陰不升，則虛寒下利，陽明上逆，干嘔、心煩臥不安，故其病機特點為：中氣虧虛，升降失調，寒熱錯雜。《神農本草經》：“甘草，氣味甘平，無毒。主五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍氣力，金瘡腫，解毒。久服輕生延年。”《陳修園醫學全書.神農本草經讀》注曰：“味之甘者，甘草為極也。甘主脾，脾為后天之本，五臟六腑，皆受氣焉，臟腑之本氣則為正氣，外來寒熱之氣，則為邪氣，正氣旺則邪氣自退矣。”[1]故可為炙甘草為補中氣之第一要藥，故甘草瀉心湯中，重用炙甘草以補中氣，則中焦樞軸運轉恢復正常，同時炙甘草配半夏、黃芩、黃連則可清在上之燥熱，降上逆之胃氣，炙甘草合干姜、人參、大棗，則可溫在下之虛寒，升下陷之清氣，如此則濁者下降，清者上升，陰陽相交，往來循環正常。李世杰教授認為甘草瀉心湯之病機與胃癌之核心病機：中氣虛弱，寒熱錯雜，燥濕相兼，痰瘀互結有相重合之妙，唯于痰瘀互結病機中無活血化瘀之力而稍顯不足，故于臨床之中于甘草瀉心湯中加乳香、沒藥、川芎以活血化瘀以補其不足，并以此為基礎方運用于胃癌之論治，隨寒熱、虛實、燥濕、痰瘀、升降、陰陽之比例不同，而隨證加減，常去的良好效果。

加減法：①調寒熱：李世杰教授常根據患者舌質之淡紅細嫩與紅絳糙老辨別寒與熱之輕重，舌質淡紅細嫩則寒重，紅絳糙老則熱重，根據寒熱之比例之不同，一則首先調整黃芩、黃連與干姜、人參之劑量，寒重于熱，則干姜、人參之量加大，熱重于寒則加大黃芩、黃連之劑量，二則增加藥物以加強力量，若寒甚，則進一步加桂枝、細辛，若熱盛則進一步加梔子、蒲公英。②調燥濕：李世杰教授常根據患者舌苔之濕潤與干燥辨別燥與濕之比例，舌苔干燥而偏少則燥盛，常加石斛、白芍、麥冬以滋胃陰潤燥，若舌苔濕潤而白膩則濕盛，常加藿香、防風、蒼術以勝濕。③調升降：李世杰教授常根據患者上逆之癥狀如惡心、嘔吐、心煩失眠，下陷之癥狀如乏力、氣短、腹脹、腹瀉等判斷升降之不同，上逆則加蘇葉、枳實、旋覆花、吳茱萸等以降逆，下陷則加升麻、柴胡、黃芪等以升陷。④調痰瘀：李世杰教授常根據舌質之瘀斑、舌下絡脈之迂曲，和舌苔之黃厚垢膩來判斷痰瘀之比例，舌質瘀斑、絡脈迂曲則加重乳香、沒藥、川芎之劑量，甚則加血竭以活血化瘀，舌苔黃厚垢膩則加瓜蔞、膽南星、竹茹以滌痰，重則加大黃、沉香、礞石以滾痰。⑤調陰陽，李世杰教授常根據患者素體之怕冷、怕熱，手心、手背之冷暖以判斷陰陽偏盛偏虛之不同，若陽虛則加巴戟天、淫羊藿、補骨脂、懷牛膝、杜仲以溫腎陽，若陰虛則加生地、玄參、麥冬、天冬以滋陰。以此增損，順勢而加減化裁，臨床中于胃癌之治療多取得良好療效。

3 病案舉例

患者劉某，女60歲，2017年3月患者因全腹部脹滿1+月，于“四川省人民醫院”就診，行腹部CT檢查示：腸系膜、網膜、腹膜、盆腔筋膜增厚、腫脹，周圍脂肪間隙模糊，腹腔，盆腔大量積液，原因？；行腹水脫落細胞學檢查：查見癌細胞，結合免疫組化符合腺上皮來源；行PET-CT示：（1）胃底部見一結節狀FDG代謝活躍灶，胃底部小彎側壁FDG代謝活躍，結合病史，考慮胃癌可能性大；（2）腹膜后及腹腔內多個淋巴結腫大，FDG代謝明顯活躍，考慮腫瘤淋巴結轉移。診斷為：（1）胃癌晚期伴腹膜、腹腔淋巴結轉移；（2）腹腔大量積液，建議患者行化療治療，患者及家屬由于自身原因拒絕性化療治療，遂于李世杰教授門診就診，癥見：患者神疲乏力、素體畏寒肢冷，痞滿，腹脹，納差，偶有惡心，心煩，大便稀溏，小便量少，睡眠差，舌質淡紅，舌下絡脈迂曲，舌苔薄白偏膩，脈沉細。

辨證：中氣虛弱，寒熱錯雜，痰瘀互結

治法：補益中氣，益氣溫陽，化痰行瘀

方藥：甘草瀉心湯加減

炙甘草15g 姜半夏15g 生曬參30g

黃芩6g 黃連3g 大棗15g

干姜15g 桂枝20g 川芎15g

乳香10g 沒藥10g 建曲15g

蘇葉15g 茯苓30g

患者長期堅持以此方增損加減治療，約3月，患者腹水全消，此后未再反復，乏力、畏寒好轉，腹脹、痞滿明顯減輕，后多次復查影像學及腫瘤標志均提示患者病情穩定，現患者仍長期于門診口服中藥治療，定期隨訪，病情恢復良好。

4 總結

李世杰教授對于胃癌之論治，以脾胃為中心，總結胃癌之病機為中氣虛弱，寒熱錯雜，燥濕相兼，痰瘀互結，以甘草瀉心湯加乳香、沒藥、川芎為基礎，憑患者素體陰陽偏盛偏衰之不同，通過辨病勢、辨病性，以知疾病之發生、發展、變化之趨勢，則能處于胃癌論治之主動地位，進而調節寒熱、燥濕、升降、痰瘀、陰陽之比例，靈活加減，于臨床中胃癌之治療多取得良好療效。