應用抗生素后外感發熱轉內傷發熱的思考

唐志榮，許春彥，劉德明

（南京市六合區中醫院骨傷科（江蘇省中醫院江北院區），江蘇 南京）

0 引言

亞歷山大·弗萊明（外文名：Alexander Fleming）1923年發現溶菌酶，1928年首先發現了青霉素，1929年發表了題為《論青霉菌培養物的抗菌作用》的論文，這一年被視為“抗生素元年”。抗生素在治療細菌感染性傳染病上做出了舉世公認的卓越貢獻，挽救了上億人的生命，但由于細菌有耐藥性，抗生素在不斷更新，抗菌效力越來越強，其毒副作用也越來越大，許多病例在應用抗生素后出現了外感發熱轉變為內傷發熱的癥狀。下面，筆者就這個問題作如下探討。

1 抗生素毒副作用

由于目前抗生素的廣泛使用，尤其是存在濫用抗生素的情況，細菌耐藥越來越多，細菌耐藥基因相互傳播，使抗菌治療變得困難；抗生素還可以引起胃腸道反應、菌群失調、二重感染、骨髓抑制、過敏反應等副作用?？股厥且话央p刃劍，在殺菌或抑菌的同時，對人體也有不同程度的副作用，因此需要了解抗生素抗菌譜和特點，正確選用，根據病情嚴格遵循抗生素使用的劑量和療程，避免濫用。

2 外感發熱與內傷發熱是兩種完全不同的病證

外感發熱由感受外邪所致，起病較急，病程較短；外感發熱多為高熱，外邪不除則發熱不退，發病初始常伴惡寒，其寒雖得衣被而不減，常見頭痛、身痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等癥。而內傷發熱由內因所致，一般有臟腑失調或氣血虧虛病史，起病較緩，一般病程較長或有反復發作的病史；內傷發熱以低熱者較多，或僅自覺低熱，其熱時作時止，或發無定時，發熱不伴有惡寒，或雖感怯冷，但得衣被則減，通常伴有頭暈神倦，自汗盜汗，脈弱無力等癥?！夺t宗金鑒·雜病心法·內傷外感辨似》，有“內傷外感皆發熱，內傷之發熱，熱在肌肉，以手捫之，熱從內泛，不似外感之發熱，熱在皮膚，以手捫之，熱自內輕也”的論述，值得參考。這些說明了外感與內傷發熱是兩種完全不同的病證，臨證時尤須鑒別[1-6]。

3 應用抗生素后外感發熱轉內傷發熱原因是脾胃受損，中氣不足

先天之精氣依賴于腎藏精氣的生理功能，才能充分發揮先天之精的生理效應；水谷之精氣，依賴于脾胃的運化功能，才能從食物中攝取而化生；存在于自然界之清氣，則依賴于肺的呼吸功能才能吸入。其中，脾為五臟之軸承，胃列六腑之首位，脾胃合為后天之本，氣血化生之源，居于中焦，在氣的生成過程中起著中流砥柱之作用，是精氣升降之樞紐，上助肺氣，下充腎精，對氣的生成至關重要。此種外感發熱病例，應用抗生素后，由于其毒副作用克伐脾胃，導致脾胃受損，傷及中氣。由于衛氣和營陰同源于水谷精微，脾胃受損，中氣不足必然導致衛氣不足和營陰虧虛。當衛氣不足時，人體肌表失于固護，防御功能低下，易被外邪侵襲入里，當與外邪相搏時，其力不足，時勝時不勝，并失其“溫分肉，肥腠理”之責，故內傷發熱病例以低熱多見，其熱時作時止，或發無定時；再之衛氣不足還引起肌表不固，腠理開泄，出現自汗癥狀?！盃I氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，其營陰不足，則可出現血虛發熱癥狀[7-9]。

4 治療用甘溫除熱法

《金匱要略.血痹虛勞病》篇創小建中湯，開創甘溫除熱法之先河。金元時期，李東恒在《脾胃論.飲食勞倦所傷始為熱中論》中提出“唯當以辛甘之劑補其中而開其陽......蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳”的治療原則，創補中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的治法具體化，對氣虛發熱的辨證論治作出了杰出貢獻。李氏又在《內外傷辯惑論》中提出以當歸補血湯治療血虛發熱。分期其甘溫除熱的配伍規律，唯以甘溫大補獨重。在現代臨床上，用抗生素后外感發熱轉內傷發熱這種病例，用補中益氣湯、小建中湯、當歸補血湯、歸脾湯等，屢建奇功，療效確切[10-18]。國家級名醫大家鄧鐵濤教授會診一高熱患者，女，72歲。雙膝關節骨性關節炎，表面置換術后，體溫38℃～39.4℃，已持續16天，用抗生素、抗真菌藥治療后仍高熱不退。西醫同行稱最新、最貴的抗生素都用上了，仍無法使體溫降至38℃以下；用清暑祛濕劑2天不應，舌淡紅，苔黃黑（染苔），脈浮數右緊，重按無力、無汗、畏寒肢冷，高熱，體溫39.1℃?？紤]此為抗生素未能抑菌卻抑制了正氣，正虛邪伏故高熱不已。7月9日晚予以甘溫除熱法，選用補中益氣湯，處方；黃芪15g，白術15g，太子參30g，柴胡、升麻、當歸各10g，陳皮5g，甘草6g，水煎，分2次服。服藥后汗出津津，翌日凌晨漸漸退至37.8℃，疲倦無力。7月10日仍予以上方2劑，分上下午服。熱漸退，體溫在37℃～38℃。7月11日脈搏85次/分（手術后脈搏持續在110-210次/分之間），精神漸佳。續予上方加五爪龍30g，中西醫隨癥用藥1個月漸愈。筆者曾治一右股骨頸骨折，全髖關節置換術后患者，男，76歲。術后第3天開始發熱，體溫38.8℃～40℃，胸部CT示雙下肺感染，頭孢噻肟鈉每次2g，靜脈滴注，1日2次，用藥3天無效。改用頭孢哌酮舒巴坦鈉每次1.5g，1日2次，靜脈滴注；1天后體溫降至37.4℃～38℃之間波動，此時病人自汗出，畏寒肢冷，脈弱無力，持續上述用藥3天，體溫始終無法降至37.4℃以下?？紤]患者年齡體弱并感染了耐藥菌株，此時已由外感發熱轉為內傷發熱，6月10日早上予以甘溫除熱法，選用補中益氣湯，處方：黃芪15g，白術12g，太子參30g，柴胡、升麻、當歸各 10g，陳皮 5g，浙貝母 6g，甘草 6g，水煎，分 2次服；6月11日晚上體溫降至36.8℃，后繼續中西醫結合治療2周，治愈出院。筆者曾治一右膝關節化膿性感染患者，男，28歲，入院當天體溫38.6℃～39.5℃，如有查白細胞計數21.5×109/L，中性粒細胞百分比87%，頭孢唑肟鈉每次2g，靜脈滴注，1日2次，用藥2天無效。改用頭孢曲松鈉（羅氏芬）每次1g，1日2次，靜脈滴注；1天后體溫降至37.6℃～38.2℃之間波動，此時病人疲倦，多汗，腹脹，不思飲食，持續上述用藥5天，體溫始終無法降至37.6℃以下。考慮患者感染了耐藥菌，且引起消化道反應，此時已由外感發熱轉為內傷發熱，8月23日早上予以甘溫除熱法，選用補中益氣湯，處方：黃芪 30g，白術 12g，太子參 15g，柴胡 10g、升麻 10g，當歸 10g，陳皮10g，醋青皮 6g，焦山楂 10g，雞內金 10g，甘草 6g，水煎，分 2次服；8月25日晚上體溫降至36.8℃，腹脹及多汗小時，精神轉佳，汗出減少，后繼續服用上方5劑結合抗生素治療1周，治愈出院，隨訪無復發。這些病案進一步驗證了應用抗生素后外感發熱轉內傷發熱是因為脾胃受損、中氣不足所致，甘溫除熱法在實踐中以名方補中益氣湯所用最為廣泛，補中升陽之藥首選黃芪，張錫純在《醫學衷中參西錄》上冊中說“黃芪即善補氣，又善升氣”，作為君藥；太子參、白術、甘草甘溫益氣，補益脾胃為臣，原方是用人參，但人參為大補元氣之藥，用之恐補氣過度，改為補氣健脾生津的太子參，此為加減用藥精妙所在；陳皮調理氣機，當歸補血和營為佐；升麻、柴胡協同芪、參升舉清陽為使，綜合全方，補氣健脾，使后天生化有源，脾胃受損，中氣不足諸證自可痊愈[18-20]。

筆者不揣淺陋，提出上述觀點，以圖在抗生素廣泛應用的新形勢下繼續完善甘溫除熱學說，傳承和發揚祖國醫學的優勢。