補腎活血方治療子宮內膜異位癥性不孕的臨床經驗

張俊輝，李新玲

（山西省中醫院，山西 太原）

0 引言

子宮內膜異位癥是子宮內膜出現在宮腔以外部位所致的以腹痛，月經失調、不孕等為特征的一類疾病。發病率約為6%-8%[1]，近年來呈現逐年升高趨勢。在子宮內膜異位癥患者中，不孕患者高達40%[2]。關于子宮內膜異位癥引起不孕的機制有一下幾點：卵巢功能下降，影響排卵及黃體功能；子宮內膜容受性下降導致胚胎不能正常著床；解剖結構異常導致盆腔粘連、輸卵管扭曲；盆腔微環境改變干擾受精卵形成[3]?，F代醫學有手術治療、藥物治療、免疫治療等方式，在一定程度上均可緩解患者的臨床癥狀，但治療過程中有創傷、血栓形成等的風險，且后期復發率高，且妊娠率并無明顯變化。因此探討EMT不孕的發病機制和有效防治方法成為亟待解決的問題。

導師李新玲為山東中醫藥大學醫學博士、山西省中醫院主任醫師，從“腎虛血瘀”出發，治療子宮內膜異位癥性不孕，療效突出。

1 病因病機

傳統醫學書籍中并沒有“子宮內膜異位癥”病名，根據其癥狀與臨床體征將其歸到“痛經”、“不孕”、“癥瘕”“月經失調”范疇。關于本病，眾多醫家有不同的觀點，夏桂成[6]認為本病病機為腎虛痰瘀；傅萍認為病機為瘀血內結[5]；徐冰認為病機為氣滯血瘀[7]；潘芳則認為寒凝血瘀為其病機。導師總結前人經驗，認為EMT不孕是以先天之腎虛為根本病機，血瘀為病理基礎，共同致病。

1.1 腎虛為本

祖國醫學認為腎為先天之本，腎中之精氣具有促進機體生長發育及生殖機能的作用。因此子宮內膜異位癥不孕發病的先天因素皆可歸之于腎，且腎為女性生殖軸之啟動點，先天稟賦不足，腎精虧虛，精血匱乏，卵子為生殖之精，卵子的成熟需要腎中之陰滋養，腎陽之溫熏。腎精匱乏，無法形成優勢卵泡，甚至閉鎖，甚至影響黃體功能，以致不孕，腎主一身之元氣，鼓舞氣血運行，腎氣虛，氣血運行不暢，留滯作瘀。

1.2 血瘀為標

導師認為女子以血為本，以血為用，女子經前藏而不瀉，經期瀉而不藏，經期應盡瀉溢經之血。若經期產后調攝失常，感受風寒之邪、房勞多產、七情內傷，均可導致影響胞宮之藏瀉功能，藏瀉失司，經血不循常道，不能循經排泄，血行脈外，稱為離經之血，離經之血蓄積，留與下焦，血行不暢“不通則痛”，發為痛經。離經之血蓄積于局部，影響兩精相合而不能攝精成孕。瘀血阻滯，血不歸經，新生止血不能循經而行，蓄積日久成痞塊，發為癥瘕。因此，瘀血內阻為病理基礎。

2 診斷

種植學說、誘導學說、體腔上皮化生學說、遺傳等均為目前關于EMT的發病機制的學說，但具體原因尚無定論，EMT雖為良性疾病，但卻有惡性腫瘤侵襲、種植、播散等特點，由于其異位內膜種植部位不同，其臨床表現也呈多樣化，現代醫學認為腹腔鏡檢查為確診EMT的首選方法?？紤]到有些患者年齡尚小，癥狀不甚嚴重[4]，拒絕創傷性檢查，因此不作為常規檢查方法。因此對于EMT的診斷尤其需要詳細詢問病史，詳細記錄其遺傳史，生育史，必要時借助CT、核磁等醫療器械檢查，CA125來幫助確診。

3 治療

3.1 內治

導師總結前人的治療經驗，結合自己多年臨床經驗，認為病久必虛，久虛必瘀，EMT不孕患者以腎虛血瘀為基本病機，經期血海滿溢，以瀉為主，使瘀血循經而瀉，若體內腎虛血瘀，經血不能排泄，導致體內瘀血蓄積，停滯下焦，引起痛經、不孕等癥狀，導師提出治療EMT不孕應進行綜合治療，內服補腎活血方加減，方藥為菟絲子 10g、枸杞子 10g、鹿角霜 10g、補骨脂 10g、紫石英 10g、丹參 10g、赤芍 10g、川 6g、紅藤 10g、桃仁 10g、紅花 10g等，方中鹿角霜甘溫，能夠溫腎陽、益精血、調沖任，壯筋骨。菟絲子、枸杞子辛甘，歸肝腎經，補腎益精，養肝明目。補骨脂苦溫，壯腎陽，暖水臟，上方共為君藥，丹參微寒，歸心、肝經，活血涼血，調經止痛，活血消癥，赤芍微寒，歸肝經，清熱涼血止痛，桃仁、紅花、紅藤活血通經止痛，達到活血祛瘀之功效，共為臣藥，能夠活血行血，化瘀止痛，同時可防溫補之藥太過，川芎素有“血中氣藥”之稱，能行血中之氣，助瘀血行，氣血暢。在臨床所見癥狀中，患者多見虛實夾雜之證，因此導師主張靈活使用方藥，不拘于方，見證下藥，偏于肝郁氣滯者，酌加柴胡、陳皮、烏藥、香附等以理氣健脾、疏肝解郁。證見夾痰濕者，加生薏米、貝母、山慈菇、皂角刺等以健脾化濕熱，消癥散結。血瘀較甚者，可酌加桃仁、紅花、白芷等活血化瘀。伴見胸悶者，可加半夏、瓜蔞、厚樸寬胸化痰散結。隨證加減，靈活用方。

3.2 外治

導師認為EMT不孕的治療結合外治灌腸效果更佳，中藥能夠直達病所，能夠直接接觸病灶部位，通過毛細血管更好吸收，活血化瘀，消散積塊。灌腸方：丹參10g、赤芍10g、莪術10g、三棱10g、木香10g、皂刺10g、桃仁10g。藥煎后對其進行灌腸，100mL，溫度37℃，兩周為一療程。此法不僅使中藥能夠直達病灶部位，還可溫熏局部，血得溫則行，得寒則凝。

4 病案舉例

吳某，30歲，原發性不孕、子宮內膜異位癥、痛經。2018年7月9日初診，患者平素下腹部刺痛，偶有腰痛。月經規律，經前3天腹痛，經期尤甚，量多，血塊，舌黯，苔薄，脈弦。查性激素水平正常范圍，B超示子宮內膜厚4.0mm，左卵巢巧囊：4.7*3.5mm；男方精液常規正常，中醫辯證：瘀血阻絡合并腎虛。治則：化瘀散結，補腎活血。予其補腎活血方，菟絲子15g、枸杞子15g、鹿角霜 15g、補骨脂 15g、紫石英 6g、丹參 10g、赤芍 10g、紅藤 10g、續斷 15g、桃仁 10g、紅花 10g、炙甘草 3g，14劑，水煎服，每日 1 劑。并予其灌腸方進行灌腸治療，丹參10g、赤芍10g、莪術10g、三棱10g、木香10g、皂刺10g、桃仁10g。2018年7月23日二診，患者腹痛及腰痛癥狀明顯緩解，B超提示內膜厚約6.5mm，巧囊略有縮小，于上方基礎上加皂角刺6 g、以活血化瘀、行氣活血，10劑，水煎服，繼續灌腸治療。2018年8月10日三診，訴8月8日月經來潮，量中，色暗紅，無血塊，無腹痛，考慮近期懷孕。予來曲唑片2.5mg口服，自8 月12日起，連服5天?？诜兴幷{整為太子參15 g、黃芪 15 g、茯苓 12 g、白術 12 g、菟絲子 15 g、枸杞子 12 g、柴胡 12 g、橘葉 12 g、紅藤 15 g、玫瑰花 9 g、黃精 12 g、陳皮 6 g，7劑，水煎服。2018年8月29日，監測卵泡：左側可見優勢卵泡19.2mm×18.7mm。指導同房，并囑患者耐心等待。2018年9月27日復診，尿早孕（＋），查血HCG 1123.57 mg/mL，予其補腎安胎之品。