新冠疫情下間質(zhì)性肺疾病的肺康復(fù)治療

楊玉婷，倪吉祥，徐彪

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院/宜昌市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌）

0 引言

間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一種彌漫性實質(zhì)性肺疾病，可累及肺泡、肺間質(zhì)和（或）細支氣管等，臨床表現(xiàn)為漸進性勞力性呼吸困難、限制性通氣障礙伴彌散功能下降和低氧血癥，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至需行肺移植[1，2]。ILD 患者的治療主要包括藥物治療和非藥物治療兩種方式，但目前并沒有特效的治療手段及統(tǒng)一的治療方案，其臨床癥狀表現(xiàn)為呼吸功能不可逆的漸進衰退[3]。2013年美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會定義:肺康復(fù)是一種基于個體化治療并對患者給予深入評估后，采用的一種包括但不局限于運動鍛煉、健康教育、行為干預(yù)的綜合干預(yù)措施[4]。肺康復(fù)意在同時改善慢性呼吸性疾病患者的心理、生理狀態(tài)，促進此類患者養(yǎng)成長期堅持肺康復(fù)的健康行為習(xí)慣。既往研究證實，間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴張、肺癌等幾乎所有的慢性呼吸性疾病患者進行肺康復(fù)訓(xùn)練均可起到改善癥狀，提高運動耐量及生活質(zhì)量的效果[4]。本文旨在探討間質(zhì)性肺疾病的肺康復(fù)治療，以期對疫情期間或其他因素影響下，短期就診不便或長期用藥難以維持的患者進行肺康復(fù)治療，以期達到延緩呼吸功能下降的進程或降低間質(zhì)性肺疾病急性加重事件的發(fā)生率。

1 新冠肺炎疫情對間質(zhì)性肺疾病患者的影響

新冠肺炎疫情是一次突發(fā)的公共衛(wèi)生危機事件，不僅會威脅人們的身體健康，而且會給人們帶來強烈的心理沖擊，誘發(fā)焦慮、抑郁、惶恐等相應(yīng)的心理行為問題[5]。這些心理行為問題不僅容易使患者產(chǎn)生頭暈、頭痛、納差、失眠、氣促等生理上的不適癥狀，而且可能導(dǎo)致患者依從性下降，進而導(dǎo)致病情波動。此外，適當?shù)捏w力鍛煉及定期專科門診復(fù)診，可以減少ILD患者的住院率和病死率，但疫情防控期間，上述措施極易中斷，加上生活節(jié)律紊亂，嚴重影響ILD患者穩(wěn)定期的維持治療，可進一步誘發(fā)或加重間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生。

2 肺康復(fù)治療

間質(zhì)性肺疾病的治療是一個密集而長久的過程，肺康復(fù)治療作為ILD非藥物治療措施之一，已經(jīng)得到了部分學(xué)者的認可[6]。既往國內(nèi)外文獻已闡明，肺康復(fù)治療是ILD穩(wěn)定期治療的重要組成部分，完整的肺康復(fù)訓(xùn)練包括運動訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)及營養(yǎng)建議等諸多方面，其中運動訓(xùn)練是ILD患者穩(wěn)定期肺康復(fù)治療的核心內(nèi)容[7]。肺康復(fù)治療不僅可以減輕患者呼吸困難的癥狀，提高運動能力及生活質(zhì)量，消除或減弱患者心理障礙及增強社會適應(yīng)能力，也可通過減慢疾病進展、延長疾病穩(wěn)定期時長，降低醫(yī)療支出[8]。

2.1 運動訓(xùn)練

考慮疫情期間，大眾外出時需佩戴口罩，且ILD患者原本就存在不完全可逆的肺功能受損，勻速快走等步行訓(xùn)練可能會加重ILD呼吸困難的癥狀，因此本文將重點敘述如何在家進行呼吸肌訓(xùn)練。

2.2 呼吸功能鍛煉

呼吸功能鍛煉是肺康復(fù)治療的核心，是通過主動的用力吸氣和呼氣訓(xùn)練，最大限度地動用全部呼吸肌主動參與收縮，增加患者肺容積、改善肺彌散功能和局部血液供應(yīng)，增加患者運動耐受能力[9]。已有研究證實，適當、安全的呼吸功能鍛煉可減輕ILD患者的呼吸困難癥狀、提升其運動能力和改善其生活質(zhì)量[10-12]，一定程度地延緩肺功能下降，但無法從根本上逆轉(zhuǎn)已受損的肺功能[13]。呼吸功能鍛煉主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球呼吸訓(xùn)練法及呼吸操訓(xùn)練[1]。①腹式呼吸：患者取仰臥位，讓身體保持平靜狀態(tài)，左手放于胸腔與鎖骨交接處，右手放于腹部肚臍處，僅用鼻深吸氣至不能再吸，屏息1s（依肺功能而定，情況不允許者可不屏息），然后僅用口緩慢呼氣。每次10min，每天3-4次。②縮唇呼吸：患者取坐位，緊閉嘴唇，經(jīng)鼻吸氣，呼氣時嘴唇呈吹口哨狀以便增加部分阻力，緩慢呼氣4-6秒，吸呼比約1∶2。每次15min，每天3次。③對抗阻力呼吸鍛煉（即吹氣球呼吸訓(xùn)練法）：選擇厚度、大小及彈性均適中的氣球，患者先深吸氣然后含住氣球（需保證氣球口不漏氣），緩慢將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，每次15min，每天3 次。④呼吸操訓(xùn)練[14]: 全肺深呼吸：站立、兩腳與肩等寬，兩臂外展、慢慢深呼吸、于頭頂上方合掌，慢慢放至體側(cè)、同時深吸氣，重復(fù)以上動作4-6次；單側(cè)下肺深呼吸：站立、兩腳與肩等寬，右上臂外展、慢慢深吸氣，左轉(zhuǎn)體30°-60°，慢慢深呼吸至原位，左側(cè)亦然，重復(fù)以上動作4次；上肺深呼吸：站立、腳與肩等寬，兩手交叉放置頸后部，頭頸前彎深呼氣，兩臂外展、頭頸后抬、深吸氣，一分鐘重復(fù)以上動作4次。呼吸肌訓(xùn)練要適度，以患者能自覺稍累而無喘憋為最佳; 若有明顯咳嗽、氣促、呼吸不暢等癥狀出現(xiàn)時應(yīng)暫停呼吸功能鍛煉，并及時監(jiān)測基本生命體征，包括呼吸、心率、脈搏等。

2.3 健康教育

錄制間質(zhì)性肺疾病的健康教育視頻或自制間質(zhì)性肺疾病有關(guān)知識（包括何為間質(zhì)性肺疾病、常見癥狀、如何用藥及正確吸氧、戒煙、康復(fù)訓(xùn)練中的注意事項等）的小冊子，通過線上方式，如科室微博、微信公眾號、間質(zhì)性肺疾病群等形式分享給患者。研究表明，圖文式健康教育方式，具有簡潔明了、生動形象等優(yōu)點，更能幫助患者加強對疾病的認知能力和治療依從性，增強患者生活及治療的自信心，使其能更好地配合治療，從而明顯改善其生活質(zhì)量[15]。

2.4 心理和行為干預(yù)

消極情緒的存在會降低患者戰(zhàn)勝疾病的期待值，影響患者對待診治的態(tài)度以及診治效果，從而影響疾病的病程和轉(zhuǎn)歸。有研究表明，部分ILD患者存在焦慮、抑郁狀態(tài)，且ILD患者的焦慮、抑郁癥狀與呼吸困難程度呈正相關(guān)。焦慮、抑郁情緒的存在可能導(dǎo)致患者在日常生活、人際交往、社會職能等方面產(chǎn)生消極態(tài)度，或出現(xiàn)呼吸困難等疾病加重的表現(xiàn)，進而導(dǎo)致患者總體健康評分及生活質(zhì)量水平的下降。生活質(zhì)量的降低和疾病的進展又會反過來誘發(fā)或加重焦慮抑郁情緒，形成惡性循環(huán)。管床醫(yī)生可在ILD患者出院后每2周電話隨訪一次，進行答疑解惑及心理和行為干預(yù)，并根據(jù)患者自身情況及時調(diào)整肺康復(fù)訓(xùn)練的強度和數(shù)量，盡可能地確保患者規(guī)律、正確的訓(xùn)練和治療[1]。因此，定期對ILD患者進行心理和行為干預(yù)，可以有效緩解患者的焦慮抑郁狀態(tài)，提高患者對治療的依從性及信心，從而在一定程度上減少疾病的反復(fù)或加重。

2.5 營養(yǎng)建議

營養(yǎng)異常在慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病、肺癌等慢性呼吸系統(tǒng)疾病的全身表現(xiàn)中尤為突出，嚴重者可表現(xiàn)為惡病質(zhì)，因此做好營養(yǎng)指導(dǎo)具有重要的臨床意義[16]。研究表明營養(yǎng)障礙是老年呼吸性疾病的常見并發(fā)癥，由于此類患者機體一般處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，但攝入減少，因此大多存在營養(yǎng)障礙問題。營養(yǎng)狀況欠佳可以導(dǎo)致體重減輕，免疫力下降，呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能異常，促使原發(fā)病情惡化，誘發(fā)感染等多種并發(fā)癥，互為因果，致使預(yù)后不良、生活質(zhì)量下降、社會功能缺失及更高的惡化率、死亡率[16]。因此，營養(yǎng)支持治療逐漸被臨床醫(yī)師認可，成為治療老年呼吸性疾病不可或缺的一部分。ILD患者應(yīng)咨詢營養(yǎng)科醫(yī)師，進行營養(yǎng)風(fēng)險評估與監(jiān)測，在機體允許的情況下（如無糖尿病、消化障礙等必須嚴格控制飲食的疾病），盡可能食用富含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及多種維生素和礦物質(zhì)的食物，以達到加強營養(yǎng)，提高免疫力的作用。合理的、個體化的營養(yǎng)建議有利于ILD患者增強免疫力，穩(wěn)定病情，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，間質(zhì)性肺疾病雖然以藥物治療為主，但肺康復(fù)治療等非藥物治療也同等重要，一旦確診間質(zhì)性肺疾病，患者應(yīng)盡早在醫(yī)師和家屬的共同參與及督導(dǎo)下行肺康復(fù)治療，這有利于ILD患者科學(xué)的面對間質(zhì)性肺疾病，提高治療的信心，減輕抑郁、焦慮的情緒，改善運動能力，一定程度上改善肺功能或延緩肺功能的下降，提高生活質(zhì)量，減少急性加重的次數(shù)，進而有助于患者更好更快地回歸家庭與融入社會，且肺康復(fù)治療具有淺顯易懂、易獲得的優(yōu)點。