頭皮撕脫傷圍術期舒適護理進展

郝芳

（山東省煙臺毓璜頂醫院手足外科，山東 煙臺）

0 引言

帽狀腱膜下層是頭皮撕脫的常發部位，嚴重者可連同頷部、眉毛、眼瞼內韌帶,以及耳廓大塊顱骨外露。作為一種嚴重的頭皮損傷，頭皮撕脫傷往往會對患者的皮膚軟組織造成嚴重損傷,又因頭皮血管豐富,大面積撕脫可導致失血性或疼痛性休克,從天而降的意外導致患者同時面臨生理和心理的雙重打擊。舒適護理是指通過適當的護理干預和減少不愉快的經歷，使患者達到身心最愉悅的狀態。其通常通過減少并發癥、創造舒適的環境和提供心理護理來實現[1]。現將頭皮撕脫傷圍術期舒適護理綜述如下。

1 術前護理

1.1 急診入院護理

1.1.1 抗休克治療及護理

用無菌敷料加壓包扎頭部傷口進行止血，注意保暖，至少建立兩條靜脈通路，迅速補充體液和血容量，按醫生指示吸氧、采血做血常規、凝血功能、配血，為輸血做好充足準備。

1.1.2 回植頭皮處理

評估撕脫頭皮的大小、離斷層次、碾壓程度、保存情況、熱缺血時間等,如有條件再植,保護好撕脫頭皮，頭發在經過過氧化氫清洗后，進行剔除，然后用無菌生理鹽水和稀釋過后的安爾碘液進行清洗，將脫落頭皮放在無菌容器中，并在4℃-8℃的冰箱內保存，整個操作過程需要佩戴無菌手套。

1.1.3 嚴密觀察病情變化

全頭皮撕脫后，由于外力對頭皮的牽拉十分猛烈，造成顱內損傷和頸部損傷的概率較大[2]。連續心電監護，觀察血壓、脈搏、呼吸及意識變化，通過瞳孔和嘔吐情況對顱內急癥進行排除，必要時進行CT檢查，對一切具有生命危險的并發癥進行排除。請脊柱骨科、神經外科等會診,并做好工作對接和護理記錄。

1.2 心理護理

病人遭受從天而降的意外傷害，應激反應十分強烈，他們擔心手術的成功概率，手術后容貌的變化和遺留永久性禿發畸形，這會引起恐懼和焦慮的心理，從而使他們對治療和生活失去信心。這時就需要護士耐心安慰病人，積極引導，介紹手術方法和成功病例，讓患者情緒得到穩定，逐漸恢復信心，使病人積極配合手術和治療。心理護理貫穿于手術全過程，護士要及時與病人及其家屬進行溝通，真誠、耐心地幫助病人應對和解決各種困難，使手術和治療順利進行。

1.3 疼痛護理

因為頭皮撕脫創面大加上頭皮神經又比較敏感,所以術后最早的臨床表現之一便是疼痛。通過評估掌握患者疼痛資料,包括疼痛的原因、性質、部位、耐受程度等,采取數字或臉譜評分法,疼痛程度達到中度,遵醫囑給予止痛治療,用藥后及時評估疼痛是否緩解,避免患者不舒適感及疼痛造成血管痙攣影響再植成功率。

2 術后護理

2.1 環境舒適護理

首先要做好病房內的環境護理。有學者指出:一個舒適的環境（適宜的光線、適當的溫度和濕度等）有利于病人更好地康復，這同時也是護理人員重要的護理活動[3]。在患者休息期間，應限制來訪人員，同時避免產生不必要的噪音，如斷開未使用的設備，避免人員來回走動等，護士為病人進行護理操作時，行走步伐應平穩輕柔，對話聲音要降低，以免打擾到病人休息[4]。

2.2 臥位舒適護理

在病人術后麻醉未清醒時給予平臥位,讓患者頭偏向一側。麻醉清醒,生命體征平穩后盡可能枕后墊軟枕取坐臥位,并且每小時更換一次枕部受壓部位,避免局部長時間受壓影響頭皮血液循環。護士協助患者翻身配合背部按摩,2-4h 1次,指導適度的功能鍛煉,加強患者自己床上活動[5]。

2.3 疼痛舒適護理

疼痛作為一種影響舒適度的主要原因，讓患者身心都備受煎熬，引發生理和情緒各個方面的反應，不僅不利于患者的身體恢復，同時也是一種危險指標。臨床上通常用1-10這幾個數字代表十種不同程度的疼痛，數字越大與之對應的疼痛越強烈。讓患者從中選取一個數字來表示自己的疼痛程度。因為完全性頭皮撕脫傷具有創傷范圍大等特點，且頭皮神經又比較敏感，所以術后72h內病人疼痛最為劇烈[6]，護士應加強巡視,及時評估疼痛情況，輕度疼痛可通過聽舒緩輕音樂、看電影、談話等方式來分散患者注意力從而緩解疼痛；中、重度疼痛,及時與主管醫生溝通,世界衛生組織規定的三階梯鎮痛強調，按照五項基本原則給藥：按階梯給藥，在可能的情況下口服給藥、及時給藥、給藥個體化和注意具體細節，觀察止痛效果,提高患者舒適度。

2.4 再植頭皮血運觀察及護理

頭部用60-100w罩燈并距離30-40cm進行局部照射,使局部血管擴張,持續時間710d,由于頭皮生理和解剖的特殊性,觀察血液循環比較困難。血管危象一般發生在術后24-72h內[7],術后建立血運觀察表,每小時觀察頭皮顏色、溫度、張力及毛細血管反應，以綜合判斷頭皮的血液循環情況。

2.5 預防感染的護理

因術前頭皮組織挫傷嚴重、術中異物殘留清創不徹底、術后頭皮下積液積血等原因,易造成術后頭皮感染回植失敗。頭部外敷料應保持清潔干燥，觀察傷口敷料是否有異味，重視患者主訴，并根據體溫和傷口疼痛程度評估傷口是否有感染。如敷料出現滲血、滲液等情況，應及時通知醫生更換，敷料包扎應松緊適中。更換時應保持全程無菌操作，動作輕柔，防止損傷再植頭皮而導致的感染。做好眼部護理在全頭皮撕脫傷護理中十分重要，因為大面積頭皮撕脫傷術后面部腫脹明顯,眼瞼外翻，面對這種情況可涂紅霉素眼膏及滴眼液滴眼保護角膜減輕眼瞼水腫,根據醫生的建議合理使用抗生素，以防止感染發生并提高患者的舒適度。

2.6 VSD引流觀察及舒適護理

（1）妥善固定引流管,長度適宜患者活動范圍,患者變換體位時,托起引流管防止牽拉導致患者不適。（2）觀察引流液顏色、量、性狀,觀察有無活動性出血,正常引流液為暗紅色血性液體,若為大量鮮血,立即夾閉引流管,通知醫生處理,防止失血性休克發生。（3）保持密閉,維持負壓在0.02-0.06MPa,漏氣常見部位引流管與雙通連接處、皮膚褶皺處與半透膜粘貼連接處,若發現漏氣及時通知醫生處理。

2.7 飲食的護理

加強營養支持,促進傷口愈合,提高植皮成活率。引導患者在1周內攝入高熱量、高蛋白、高維生素流質或半流質飲食,鼓勵患者少食多餐,禁食辛辣、刺激類食物,以免引起胃部不適及頭皮血管痙攣的發生。每日飲溫熱水200ml左右,利于補充液體容量及保持大便通暢,1周后,可逐漸過渡至軟食、普通飲食[8]。

2.8 社會舒適護理

根據臨床心理學應激理論，抑郁、焦慮和自卑等心理障礙可通過神經內分泌調節軸的作用,顯著增加人體血液中腎上腺素、兒茶酚胺等血管水平，增加血液黏度，激活凝血機制，導致血管生成收縮或堵塞[9]，這不利于受傷組織和吻合血管的修復。積極在社會支持系統中尋求幫助，滿足患者渴求關愛和尋求歸屬感的需求，鼓勵患者之間進行溝通，幫助患者建立舒適的人際關系，并從中獲得舒適感[10]。

3 小結

作為近年來受關注度較高的護理模式之一，舒適護理強調從生理、心理和社會角色這三個方面讓患者保持最愉悅的狀態，盡可能地降低其不愉悅情緒，幫助患者身心得到早日康復，盡早重返正常生活。頭皮撕脫傷患者因突發變故,精神、身體均遭受重大打擊,護士為患者提供舒適護理,能提高患者舒適度,減輕痛苦,配合治療盡快康復返回社會。

以往的研究[11]報道認為,患者的心理健康狀態和應激水平可以通過舒適護理得到改善和降低,在護理過程中，舒適護理技術貫穿始終，滲透到每一個細節，并且護理服務的有效性和舒適性應成為評價護理好壞的一個標準[12]。