通過PDCA循環(huán)改進(jìn)醫(yī)院處方、醫(yī)囑前置審核工作

茹毅，任丹陽，魯萍，張力麟，李惠英

（昆明市兒童醫(yī)院藥劑科，云南 昆明）

0 引言

合理用藥歷來都是三級公立醫(yī)院藥學(xué)部門的工作重點(diǎn)，同時(shí)也是保障患者安全用藥的重要條件，也是當(dāng)下醫(yī)改工作能否深入推進(jìn)的焦點(diǎn)問題。但據(jù)廖麗娜等[1]2019年的調(diào)查，我國目前絕大多數(shù)醫(yī)院的處方審核仍主要側(cè)重于事后處方點(diǎn)評工作，而事后處方點(diǎn)評存在管理的滯后性，且受抽樣方法、抽樣數(shù)量限制，存在著一定的局限性[2]，對已經(jīng)用藥的患者來說基本上已失去意義。本院決定通過PDCA循環(huán)的方式，來改進(jìn)目前門診處方及住院醫(yī)囑的前置審核工作，以確?；純涸诒驹河盟幍陌踩?。

1 PDCA循環(huán)方法簡介

PDCA循環(huán)又稱質(zhì)量環(huán)，是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型，包括持續(xù)改進(jìn)與不斷學(xué)習(xí)的、循環(huán)反復(fù)的4個(gè)步驟：Plan,Do,Check,Action，以實(shí)現(xiàn)對管理目標(biāo)的不斷推進(jìn)和持續(xù)向前發(fā)展，其由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年提出，作為有效的管理工具已被應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域中[3-5]。

2 計(jì)劃階段（Plan）

2.1 數(shù)據(jù)收集

通過藥劑科質(zhì)量控制小組收集的2018年1月至12月的醫(yī)囑、處方審核數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總。

2.2 數(shù)據(jù)分析

2.2.1 門診處方

（1）門診處方不合理率基本達(dá)標(biāo)，控制在1%以下，僅在12月時(shí)超過標(biāo)準(zhǔn)，3月、7月有突發(fā)式增高，10、11、12月呈上浮狀態(tài)。可能原因?yàn)?月、7月、12月分別展開了H7的基線調(diào)查、第一次模擬評審、正式評審，人員登記意識較強(qiáng)，不合理率增高明顯。通過分析得出，四季度的增長符合總體患者增長趨勢，不合理處方數(shù)的變化符合總處方數(shù)的變化趨勢，不合理率在1月及12月中較趨勢變化有所下降，可能存在就診患兒數(shù)量較多，登記不及時(shí)等現(xiàn)象。

（2）四季度和年度不合理率均符合標(biāo)準(zhǔn)，呈逐季度上升趨勢，符合患者變化規(guī)律，年度控制較為理想。

（3）從分析數(shù)據(jù)看出，書林門診的不合理率最高，前興PIVAS最低，但書林門診不合理率高并不符合總處方數(shù)及不合理處方數(shù)的變化趨勢，說明書林院區(qū)存在較多不合理處方情況，前興PIVAS的不合理率低，符合趨勢的變化。

（4）C類不合理處方“用法用量不適宜”占比最大，超過50%，B類“藥品劑型或給藥途徑不適宜”、E類“藥品劑量、單位書寫不規(guī)范或不清楚”和C類總占比到達(dá)90.59%，按照二八原則，不合理處方的主要問題為B、C、E三類。

2.2.2 住院醫(yī)囑

（1）住院醫(yī)囑不合理率均達(dá)標(biāo)，且全年呈現(xiàn)較平穩(wěn)的趨勢，在11月的時(shí)候呈明顯增長，其原因?yàn)閷彿街行牡某闪ⅰ?/p>

（2）分析住院醫(yī)囑不合理率隨醫(yī)囑總數(shù)的變化趨勢可以看出11月的變換，該變化不符合總醫(yī)囑數(shù)量的變化，醫(yī)囑不合理率在1月、9月、10月和總體醫(yī)囑數(shù)量變化規(guī)律不符，均呈下降趨勢。

（3）住院不合理率呈逐季度下降，年度控制也較為理想，但四季度明顯增高，和審方中心成立、住院PIVAS成立均有相關(guān)性[6]。

（4）多部門不合理率在四季度時(shí)呈現(xiàn)較為明顯的下降，書林住院藥房下降最為明顯，和審方中心、書林PIVAS的成立有關(guān)，書林住院藥房受兩部門成立的影響最大，前興PIVAS的不合理率全年均較低，按照醫(yī)囑總數(shù)的變化規(guī)律看，前興PIVAS存在較大的漏登情況。書林住院醫(yī)囑不合理率的變化結(jié)合總醫(yī)囑變化規(guī)律看，書林住院存在較多不合理情況，在上半年均超過標(biāo)準(zhǔn)。

（5）C類不合理處方“用法用量不適宜”占比最大，超過50%，E類“藥品劑型或給藥途徑不適宜”、J類“其他”、F類“診斷書寫不規(guī)范或不清楚”和C類總占比到達(dá)85.43%，按照二八原則，不合理處方的主要問題為C、E、F、J四類，J類占比較高存在問題。

2.3 改進(jìn)計(jì)劃

通過藥劑科質(zhì)量控制小組討論，依據(jù)頭腦風(fēng)暴法，找出以下方法來改善處方、醫(yī)囑工作：（1）加強(qiáng)人員處方、醫(yī)囑干預(yù)意識。（2）加強(qiáng)人員登記意識。（3）增加審方人員專業(yè)知識。 （4）依托審方中心的成立，搭建科室審方體系。（5）和臨床藥學(xué)聯(lián)合改善書林院區(qū)不合理情況。

3 執(zhí)行階段（Do）

3.1 對疑似存在不合理的處方或醫(yī)囑及時(shí)查詢藥品說明書、兒童處方集、指南等尋找不合理依據(jù)，未找到依據(jù)的可聯(lián)系醫(yī)生確定使用原因，和醫(yī)生建立有效、良好的溝通。

3.2 審核出的不合理醫(yī)囑，無論醫(yī)生是否接受更改建議，都應(yīng)登記，如因工作時(shí)段較忙無法登記，應(yīng)先記錄，待閑時(shí)補(bǔ)充完成登記[7]。

3.3 增加審方人員專業(yè)知識，使人員能及時(shí)審核出問題處方或醫(yī)囑，并在和醫(yī)生的溝通中能有效說服醫(yī)生。

3.4 各部門按照要求配備相應(yīng)資質(zhì)的審方人員。

3.5 審方中心成立后，和系統(tǒng)工程師合作在系統(tǒng)規(guī)則中維護(hù)審方規(guī)則及藥品說明書，建立各項(xiàng)機(jī)制確保審核的及時(shí)正確：（1）審方系統(tǒng)及知識庫維護(hù)機(jī)制。（2）審方資料分享機(jī)制。（3）審方反饋機(jī)制。（4）審核質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制。

3.6 每年組織科內(nèi)審方藥師醫(yī)囑、處方審核培訓(xùn)及考核，增強(qiáng)審方人員相關(guān)知識。

3.7 前興PIVAS增加人員登記意識，特別是前興PIVAS審核出的不合理醫(yī)囑、處方較少，提升人員審方能力的同時(shí)著重提升登記意識。

3.8 審核過程中發(fā)現(xiàn)的較多的不合理問題，可通過醫(yī)囑點(diǎn)評中加以關(guān)注，確實(shí)存在問題的，提交合理用藥小組討論，結(jié)果納入科室年度考核。

4 檢查階段（Check）

4.1 數(shù)據(jù)收集

通過藥劑科質(zhì)量控制小組統(tǒng)計(jì)2019年審方數(shù)據(jù)，對比2018年結(jié)果。

4.2 數(shù)據(jù)分析

（1）通過對比得出，2019年門診處方不合理率較2018年有明顯的上升，除2月因總體處方量較少未超過標(biāo)準(zhǔn)值外，其余每月均超過了標(biāo)準(zhǔn)值，全年不合理率＞1%，但是其增長趨勢并不符合總處方數(shù)的增長。同時(shí)，各類錯(cuò)誤類型占比變化較小，C類、E類、H類較去年有小幅度增加，C類增加較明顯，故看出人員知識結(jié)構(gòu)仍然不夠全面，僅能大范圍審核出C類錯(cuò)誤。

（2）2019年住院醫(yī)囑不合理率較2018年明顯降低，總體除了9月、10月、12月外均低于2018年，且全年波動較為穩(wěn)定，基本符合總醫(yī)囑數(shù)量變化規(guī)律，可以認(rèn)為，審方中心成立后各項(xiàng)機(jī)制的建立，在醫(yī)生醫(yī)囑開具時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤已經(jīng)起到了明顯的提示作用，前端的錯(cuò)誤降低導(dǎo)致了醫(yī)囑不合理率的下降，對策4成效體現(xiàn)。B類、C類、D類均明顯增加，B類、C類增長明顯，可看出人員知識結(jié)構(gòu)依然欠缺，J類較2018年有小幅度下降。

（3）門診處方不合理率各部門較去年都有明顯上升，各部門審方意識、登記意識均增強(qiáng)，前興PIVAS三季度降低較明顯，和人員登記不全存在較大關(guān)系，在部門質(zhì)控中也進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。

（4）各部門醫(yī)囑不合理率均降低，兩PIVAS和審方中心較兩住院藥房較低，但住院藥房下降較明顯，和第二條中分析的原因類似。

5 行動階段（Action）

在檢查階段中發(fā)現(xiàn)了以下問題，通過藥劑科質(zhì)量控制小組討論，針對這些提出下一步工作計(jì)劃：

5.1 門診處方不合理率較高且平均超過標(biāo)準(zhǔn)值，下一步計(jì)劃審方中心上線門診、急診統(tǒng)一審核，但該流程牽涉門、急診流程改造，需要通過充分調(diào)研方可執(zhí)行，故將該內(nèi)容作為降低門診處方不合理率的方案之一。同時(shí)考慮結(jié)合醫(yī)院合理用藥小組會議，將不合理處方較多的問題提交合理用藥小組會議討論，通過臨床科室月度考核的形式規(guī)范醫(yī)生處方開具。

5.2 綜合門診處方及住院醫(yī)囑的不合理分類，C類占比較多且還有升高趨勢，人員知識結(jié)構(gòu)依然存在不足，下一步需提升人員知識結(jié)構(gòu)。

5.3 再次強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)人員登記意識，各部門考慮符合部門工作形式的記錄方式盡可能的將審方記錄登記完全。

6 討論

通過第一輪的PDCA循環(huán)可看出審方工作已得到了改進(jìn)，但Action階段也提出了諸多的問題，同時(shí)提出了解決方案，現(xiàn)計(jì)劃由藥劑科質(zhì)量控制小組牽頭，落實(shí)問題解決方案，并提出下一階段PDCA的計(jì)劃，通過PDCA循環(huán)繼續(xù)改進(jìn)本院處方、醫(yī)囑前置審核工作[8]。