淺談韓玉香老師治療慢阻肺經驗

闞智慧，祖慧斌，韓玉香

（開魯縣中醫醫院，內蒙古 開魯）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的、可以預防和治療的疾病，以持續呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肥胖異常所導致[1]。就其咳、痰、喘之癥，屬中醫“喘證”“肺脹”范疇，因多失治誤治，晚期導致患者生存質量極度下降。韓玉香老師臨床致力于慢性肺部疾病的治療，認為五臟六腑均可致喘、脹，現從不同角度來闡述韓老師治療經驗。

1 從體質辨識論治

當下的疾病是體質長期積累的結果，目前的體質辨識可直接作為臨床辨證的中醫參考[2]。痰濕體質者，痰多胸悶，胸中氣不流暢，肥胖，肢體發沉，當健脾化痰，二陳湯加減；陰虛體質者，形體消瘦，面顴潮紅，疲憊乏力，咳嗽之時，用盡全力，咳出少量黃黏痰，口干喜飲，大便秘結，沙參麥冬湯加減；痰熱體質者，痰黃黏難咳出，易怒，燥擾不寧，脈數，桑白皮湯加減，夾陰精不足者加入養陰之品；氣血虧虛體質者，見倦怠乏力，頭暈目眩，氣短不足以息，當佐以益氣養血之品，補肺湯加減；陽虛體質者，見形寒肢冷，痰白稀涼，清晰不得化，伴嘔惡吞酸，治此者非溫補脾元無以暖四肢，非溫補下元無以扶正托邪，小青龍湯加減，陽虛重者加附子、桂枝、仙靈脾溫陽之品。

2 從脾論治

先天不足，后天失養，致使脾氣虧虛，母病及子，肺脾兩虛，氣血同虧，營衛失調，衛外不固，正虛之體無力御邪，外邪從鼻竅或皮毛入肺，使肺失宣降。《內經》認為，脾胃健旺，營衛氣血亢盛，自可抗御外邪，而無虛邪之患，因此健脾作為治療慢阻肺的核心，脾氣健，肺氣復，衛表固護能力增強，感染次數必將減少[3]。藥用六君子湯加減，如黨參、白術、茯苓、陳皮、半夏、橘紅健脾化痰，氣虛明顯者加人參、太子參匡扶正氣，久虛必有瘀，同時佐以前胡、貝母、瓜蔞、地龍、全蝎、丹參等寬胸化痰通絡之品以清肺絡，助肺以復宣降。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，伏痰為慢阻肺患者常見癥狀，脾喜燥勿濕，濕邪易困脾胃，故見痰多泡沫，飲食欠佳，甚無食欲，口粘膩不爽，常用二陳湯加減以健脾化濕逐痰，痰多者加三子養親湯、滌痰湯祛痰利膈，茯苓、車前草、赤小豆、佩蘭醒脾化濕。

3 從心論治

肺主通調水道，心主行血，肺通調水道功能異常，水失常道，水飲凌心，心陽衰憊，則心血瘀阻，出現心之變證。《素問·玉機真臟論》說“五臟受氣于其所生，傳之于其所生，死于其所不勝，病之且死，必先傳其所不勝，病乃死。此言氣之逆行也，故死?！惫史尾碓从谀笟?，傳至心而死，治療慢阻肺時必須固護心臟，益心氣，溫心陽，通心脈，心肺絡脈瘀阻，是慢阻肺發生、發展、轉歸的必經途徑。心氣不足者以生脈飲加減，血脈不通者加丹參、瓜蔞、川芎、地龍、桂枝、制附子溫通經脈、化瘀通絡，心陽不足，陽虛水泛者，以葶藶大棗瀉肺湯加減。

4 從肺論治

肺為嬌臟，五臟之華蓋，我區多風、多寒，風寒之邪首先犯肺，肺感外邪，失于宣降，而至喘咳、脹滿。慢阻肺患者肺本不足，久病者多傷陰傷氣傷陽或痰熱內伏，為外感誘發或加重，臨床治療中只要有外感之癥存在，不論何期，均需驅表邪，不可見咳止咳[4]，見喘止喘，使表邪不解，肺氣不得宣達通暢，痰不得排出，外感病邪和痰涎未得及時宣達而郁阻肺系，肺失清肅，以致“閉門留蔻”，不利于疾病向愈，適逢風熱者，需清熱祛風，臨證需詳辨之，慢阻肺患者后期肺結構改變，肺功能下降，肺絡瘀阻較明顯，見面色晦暗，口唇指甲發紺，脈澀，需佐以通絡之品，以復肺之功能[5]。外感表寒者，麻黃湯加減，肺氣不足者以補肺湯益肺腎，肺絡不通丹參、全蝎、瓜蔞、赤芍化瘀通絡。

5 從腎論治

腎為先天之本，為人體元陰元陽之所在，腎為水臟，腎元虛衰，氣化不行，關門不利，水液代謝失常，致水濕內盛，流于肢體低垂部位，慢阻肺者見神情委頓，咳嗽，痰白清晰，動則氣喘，氣不得續，膝以下腫或周身浮腫，倦怠乏力，舌淡暗胖潤，苔白薄，脈沉細略弦，為腎陽不足，陽虛水泛之證，方以真武湯加減，常以熟地、山藥、山萸肉、骨碎補、紫石英、懷牛膝、附片以溫補久虛之腎陽，水濕重者酌加健脾利水滲濕之陳皮、半夏、茯苓、澤瀉、車前子使水濕有出路[6]。

6 從肝論治

肝主疏泄，主一身之氣機，肺氣宣降如常，賴肝之氣機條達，正如葉天士所云：“人身氣機合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”?，F代人多煩悶燥擾，氣機郁滯明顯，影響胸中之氣升降，常見喘憋、胸悶之證。肝屬木，肺屬金，金本克木，郁怒日久，木旺火盛，反侮肺金，形成木火刑金，肝郁化火，郁火灼津，煉液成痰，或肝旺克伐脾胃太過，脾虛肺弱，痰濁內生，所生之痰皆可貯于肺，壅阻肺氣，肺氣失于宣降，而發喘、脹[7]。臨床見肝郁明顯者以四逆散加減，木火刑金者以龍膽瀉肝湯加減，藥取柴胡、郁金、枳殼、龍骨、石決明、赭石、黃芩等理氣疏肝，平肝瀉火。中焦氣機郁滯明顯者，可佐以蘇子半夏湯溫肺化痰，降氣平喘[8]。

韓玉香老師肺病常用中藥，像葶藶子一味，該藥豁痰降氣力猛，具斬將奪關，直搗黃龍之能，又能強心利尿，恢復心臟之攝血功能，為肺科良藥。對于慢阻肺喘鳴患者韓老師認為免疫功能差，機體存在過敏因素，韓老師常喜用五味子、烏梅、防風、蟬蛻、地龍者，這些藥物現代藥理研究均有抗過敏、平喘療效。平喘用蜜麻黃，需注意汗出和陽虛者，無汗用之，陽虛者可佐附子溫陽之品，對于痰多患者，選用三子養親湯，用蘇子、白芥子降氣化痰。

典型病例：

患者，魏某，女，66歲，2018-12-11初次就診。主訴：反復喘憋氣促20年，加重1周。發現高血壓病1年，下壁心肌梗死6個月。診見：喘憋氣促，倦怠乏力，動則加重，端坐呼吸，不能平臥，咳嗽、咳痰，痰黃白黏，需用力深咳后才可咳出，胸前區憋悶，心慌不安，喉間喘鳴音，胃部脹滿，飲食不佳，下肢腫至膝，大便不通。口唇紫紺，舌暗有瘀斑，苔黃膩，肺CT:支氣管肺炎，肺氣腫，雙側胸腔積液。心電圖：陳舊性下壁心肌梗死，ST-T改變。BNP：5342.5pg/ml，白細胞4.5×109/l，中性粒細胞78%。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重，陳舊性心肌梗死，心力衰竭。中醫診斷：喘證，氣虛瘀阻，內有膠痰，給予太子參20g，麥門冬15g，五味子15g，地龍6g，丹參15g，澤瀉15g，白果10g，海浮石20g，瓜蔞15g，竹茹15g，貝母15g，葶藶子15g，黃芪30g，枳實10g，桑白皮15g，砂仁10g，7劑水煎服。同時給予西藥頭孢哌酮舒巴坦抗感染，硝酸異山梨酯注射液減輕心臟負荷，氨溴索化痰，喘定平喘治療，間斷利尿，3d后患者喘憋癥狀即見明顯好轉，可平臥，平步活動稍有憋氣，仍咳嗽、咳痰，痰白黏較前易咳出，下肢稍有水腫。1周后無明顯憋氣，仍咳嗽，少量黃黏痰，口唇仍略有發紺，復查肺CT已無胸腔積液。中藥調整上方加入陳皮15g，茯苓15g，女貞子15g健脾益氣，補土生金，3d后出院，繼續服上方2周。2019-8-16患者訴2周前喘憋再次加重，近1周不能平臥，咳嗽，大量白色黏痰，較易咳出，顏面晦暗，口唇發紺，大腿以下腫甚，小腿以下色暗紅，心慌不安，無胸痛，倦怠乏力，動則喘甚，查肺CT：雙側下肺炎癥，肺氣腫，雙側胸腔積液，右側為著，血C反應蛋白3.58↑mg/L，N端-B型鈉尿肽原14603.70↑pg/mL，西醫診斷同上，中醫診斷：喘證，陽虛水泛證。給予溫陽利水，化痰平喘，方藥如下：黑附子10g，澤瀉15g，桂枝10g，葶藶子15g，生姜5片，貝母15g，瓜蔞15g，橘紅15g，白芥子10g，白果10g，車前子10g，丹參15g，陳皮15g，木香10g，半夏10g，蘇子15g，蛤蚧1對，橘紅15g，水蛭10g，10劑水煎服，同時給予擴血管、強心、利尿、抗感染治療，5d后患者病情基本平穩，上方加入太子參20g補脾益氣，患者吸煙40余年，囑其戒煙，適當鍛煉，后續服上方1月，回訪病情平穩，可稍事體力活動。

按：患者老年女性，常年吸煙病史，慢性支氣管炎，每年咳嗽反復發作，近20年肺功能已明顯下降，已影響心臟功能，內經云肺病傳心者死，心衰指標異常增高，胸腔積液亦由心衰引起。心陽衰微無以鼓動血脈運行，腎陽為全身之陽，腎陽不足，無以溫養心肺。初次來時，痰黏結塊，有痰著內伏，祛痰清熱之藥為主，痰熱去肺才得宣降如常。再次發病時心陽衰備為主，又久病脈絡瘀阻，水濕、血液代謝失常，治療必當溫腎陽，通心陽，扶脾陽，化痰通瘀，滲利水濕。年高體衰，臟腑功能已衰，益氣復脈之品不可少，方入生脈飲，后期以冬蟲夏草替代品百令片平補肺腎攝納下焦元氣，機體功能明顯恢復。