益氣溫陽強心湯治慢性心衰醫案一則

廖昕悅，何德英

（1貴州中醫藥大學,貴州 貴陽；2重慶市中醫院,重慶）

0 引言

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種病因所致的心臟疾病的嚴重表現及終末階段，是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征。本病屬于中醫之“心悸”、“喘證”、“心水”、“心衰病”、“水腫”、“痰飲”等范疇。我國慢性心衰的發病率隨著老齡化的人群逐漸增高，其臨床患病人群數量大，預后極差、病死率高。最新報告稱[1]，因心血管疾病死亡的居民占其他原因死亡的40%，并且心血管疾病導致死亡的死亡率還在不斷升高。慢性心力衰竭同時也是一種世界性的心血管疾病，5年存活率和惡性腫瘤相當[2]。由于醫學的不斷發展，各種心臟疾病的治療手段突飛猛進，心臟疾病的病程得以控制延緩，心臟結構和功能的異常改變減緩，使得各種心臟疾病進展到終末階段即心力衰竭的可能性大幅提升，心力衰竭患者數量持續增長。這給患者造成沉重的經濟、社會負擔，是心腦血管領域需要進一步探索尋求解決方法的領域?，F就何德英主任醫師運用中西醫結合治療慢性心力衰竭1例醫案總結如下：

1 病案舉例

患者，女，2019年11月10日初診。主訴：活動后喘累2年，加重2月?；颊吒哐獕翰∈?0年余，冠心病病史10年余，于2年前出現活動后心悸喘累，偶感胸悶，休息后可緩解，近2月癥狀加重?？滔掳Y：心悸，喘累，氣促，活動后尤甚，近2月端坐休息時也可出現上述癥狀，胸悶，乏力，無視物旋轉，無黑朦，無惡心嘔吐，無口干口苦，咳嗽，夜間平臥困難，顏面浮腫，雙下肢凹陷性水腫，納眠差，小便少，舌淡胖，苔白膩，脈細。

西醫診斷標準：主要以第六版《內科學》內容為理論基礎，以慢性心功能不全為診斷標準，以患者左心力衰竭病理為主。心功能分級標準：主要參照1994年美國心臟病協會的修訂標準，將心功能分為四級。中醫辨證：理論參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則》。

西醫診斷：1.慢性心力衰竭。2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。3.高血壓病3級極高危。

中醫診斷：心衰（陽氣虧虛血瘀證）。

治則：益氣溫陽，化瘀利水。

處方：以五苓散化裁。

附子10g，茯苓30g，豬苓30g，白術15g，生曬參10g，黃芪30g，桂枝15g，葶藶子15g，丹參30g，澤蘭15g，香加皮15g，麥冬15g。共7劑，水煎服，每日3次。

二診：2019年11月17日復診?；颊咴V在活動后出現心悸、喘累較前好轉，休息后癥狀緩解，胸悶、乏力緩解，偶有咳嗽，雙下肢水腫減輕，小便增多，食欲一般，食后腹脹。守上方再加木香15g，厚樸15g，砂仁15g。共7劑，水煎服，每日3次。

三診：2019年11月24日復診?；颊咴V活動耐量較前增加，偶有胸悶乏力，雙下肢水腫明顯減輕，納可，眠一般，小便多。守上方再服7劑，水煎服，每日3次。

四診：2019年12月1日電話回訪?；颊咴V癥狀較前明顯減輕，偶有胸悶，雙下肢水腫消失，納眠可，二便正常。

按：患者老年女性，既往冠心病病史10年余，高血壓病史20年余，病情遷延進展出現活動后心悸喘累，逐漸加重，心主血脈的功能受到影響，血不能營養臟腑，進而氣的運行失常，氣虛則血瘀，血瘀則氣更虛，血行不暢逐漸變化為水飲，停滯蓄積泛溢肌膚，水凌心肺，氣血水三者生理上相互依存，病理上相互影響，本病的病機為心氣虛心陽虛、瘀血內阻、水濕水飲內停，尤以陽氣虧虛為主要方面，病位主要在心，最終由心及五臟皆病，出現心力衰竭的各種癥狀和體征。唐容川認為“水病而不離乎血，血病而不離乎水”“治水即以治血，治血即以治水”[3]。何德英主任在治療上從氣血水立論，注重益氣活血利水，氣為血之帥，氣行則血行，血行水飲無從化生。方中人參、黃芪合為君藥，人參大補元氣、補脾益肺，現代藥理學研究可明顯增強心肌收縮力、心功能、心搏出量，黃芪補氣升陽、利水消腫，附子補腎陽促氣化水飲，人參合附子上助心陽、下補腎陽、中益脾土，桂枝溫陽化氣鼓動心陽，葶藶子瀉肺平喘、強心利尿，白術健脾利水，茯苓、豬苓利水滲濕，香加皮入腎經瀉水消腫，共調三焦水道，澤蘭活血祛瘀利水消腫，丹參活血祛瘀，麥冬養陰制桂附人參燥烈之性。諸藥合用共湊益氣溫陽活血化瘀之效。

2 討論

慢性心力衰竭是多種心臟疾病發生發展的必經結果。心室重構是心力衰竭發生的重要機制，心肌實質重構表現為心肌細胞變性肥大壞死，心肌間質重構表現為纖維化、成纖維細胞增生和血管結構變化[4-6]。當心肌細胞急性損傷后，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β、白細胞介素-6等炎癥因子不斷增加，促使心肌受損部位的纖維化不斷形成，心室重構的程度加深[7]。西醫診療近年雖已將利尿強心擴血管的治療方式轉向延緩心室重構，但仍是短期控制病情，不能逆轉心衰、提高患者生活滿意度，容易出現不同程度的副作用。有研究者認為[8-10]陽氣不足，水濕內停是心力衰竭的發展階段，運用益氣溫陽利水法具有調節神經內分泌機制，顯著改善炎癥因子，減輕心衰的癥狀，提高患者生存時間與質量。何德英教授在治療慢性心力衰竭過程中通過自身經驗總結，辨證論治，以益氣溫陽，化瘀利水為治則，在臨床治療慢性心力衰竭中收到了良好的臨床療效，值得借鑒與學習[11-13]。