霧化吸入沙丁胺醇致室上性心動過速1例

丁麗

（重慶市中醫(yī)院，重慶）

0 引言

霧化吸入沙丁胺醇是臨床輔助治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用方法，作用直接、起效快，可迅速控制哮喘急性發(fā)作，有效緩解咳嗽、咳痰、氣喘及呼吸困難等不適癥狀，但亦可發(fā)生過敏、心律失常、尿潴留、低鉀血癥、失眠等不良反應(yīng)。沙丁胺醇為高度選擇性β2受體激動劑，具有較強的舒張支氣管平滑肌、增強纖毛運動、清除呼吸道分泌物的作用；還能減少微血管滲出，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞炎性介質(zhì)的釋放，有抗炎和降低氣道高反應(yīng)的作用。沙丁胺醇與其他β2受體激動劑一樣，可引起心律失常，包括心房顫動、室上性心動過速和期前收縮等心臟毒性反應(yīng)，還可引起頭痛、不安、外周血管舒張、肌肉痙攣等，為其激動不同部位的β2受體所致。長期應(yīng)用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，應(yīng)加以警惕。因此，臨床應(yīng)用沙丁胺醇時應(yīng)嚴(yán)格掌握該藥的適應(yīng)證及不良反應(yīng)；詳細(xì)詢問患者有無藥物過敏史；霧化吸入過程中應(yīng)加強觀察，一旦出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)立即停止霧化，嚴(yán)密觀察心率、呼吸、脈搏，并給予適當(dāng)?shù)男菹?，同時采取積極有效干預(yù)措施，確?；颊哂盟幇踩?。本文通過臨床病例總結(jié)，以及文獻(xiàn)報道的病例不良反應(yīng)分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

患 者，男，69歲，因“反 復(fù) 咳 嗽、咳 痰8余 年，喘累5余 年，加 重2天”于2019年6月2日 入 院。查體：體溫36.4℃，脈搏63次/min，呼吸21次/min，血壓112/64mmHg（1mmHg=0.133kpa）雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音。入院查血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、心肌標(biāo)志物均正常。心電圖：1.竇性心律 2.正常心電圖。胸部CT：1.結(jié)合病史，右上肺Ca術(shù)后改變，2.雙肺下葉少許慢性炎癥，3.雙肺肺氣腫?；颊呒韧?年前行“右上肺腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病檢提示“腺癌”，曾化療2次，之后隨訪胸部CT未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。診斷“慢性阻塞性肺疾病”5年。入院前1月偶感胸悶不適，無心悸、胸痛，未正規(guī)檢查，自行服用“康爾心”后癥狀緩解。否認(rèn)“高血壓、冠心病、肝炎、結(jié)核”等病史，無糖尿病、腦血管病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。入院當(dāng)日予以吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（商品名:萬托林，葛蘭素史克公司，規(guī)格為5mg：2.5ml，批號FW0512）5.0mg霧化吸入，霧化4min后患者訴心悸，伴大汗、喘累加重，心電監(jiān)護(hù)提示：心率165次/min，呼吸24次/min，血壓135/82mmHg,指脈氧96%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）查體：雙肺呼吸音粗，雙肺聞及少許濕羅音，未聞及哮鳴音，心律齊，未聞及病理性雜音。立即完善心電圖，提示：1.竇性心律 2.陣發(fā)性室上性心動過速3.ST-T改變。復(fù)查心肌酶譜、心肌標(biāo)志物未見異常。囑患者臥床休息，繼續(xù)吸氧，約20min后癥狀逐漸緩解，心率降至85次/min，呼吸19次/min。之后患者未再使用沙丁胺醇，其他藥物繼續(xù)使用，未再出現(xiàn)心悸癥狀。

2 討論

患者以正常的用法用量使用沙丁胺醇霧化治療后，出現(xiàn)與治療目的無關(guān)的心悸（室上性心動過速），這樣的有害反應(yīng)符合藥品不良反應(yīng)含義[1]。據(jù)查閱文獻(xiàn)[2]中使用的藥物不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價：（1）患者出現(xiàn)心悸癥狀（心電圖提示為室上性心動過速）是在霧化吸入沙丁胺醇后，時間具有關(guān)聯(lián)性；（2）心悸和室上性心動過速為吸入用硫酸沙丁胺醇溶液說明書中明確提示不良反應(yīng)，但分別為不常見和非常罕見的不良反應(yīng)（該說明書不良反應(yīng)發(fā)生率定義不常見：≥1/1000且,＜1/100非常罕見：＜1/10000），查閱文獻(xiàn)[3-4]亦有沙丁胺醇致心動過速報道；（3）患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后，停用沙丁胺醇，癥狀逐漸緩解，之后住院期間繼續(xù)使用其他藥物治療，未再出現(xiàn)心悸或心動過速，因此不考慮為其他藥物所致；（4）患者入院時心電圖正常，心肌酶譜及心肌標(biāo)志物正常，用藥后出現(xiàn)心電圖改變，故不能用原有疾病變化解釋。綜上，沙丁胺醇與心悸（室上性心動過速）的關(guān)聯(lián)性評價為：很可能關(guān)系。

沙丁胺醇是選擇性β2-腎上腺受體激動劑，治療劑量下可作用于支氣管平滑肌的β2-腎上腺受體，能快速有效的緩解支氣管痙攣，是哮喘及慢性支氣管炎等存在氣管痙攣疾病常用的藥物，但劑量較大時，同時也可對心肌的β1-腎上腺受體作用，使心收縮力增強，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量和心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生。有病例報道，1位24歲企圖自殺女性，服用76mg沙丁胺醇，入院時為竇性心動過速和室上性心動過速，隨后出現(xiàn)心室顫動，經(jīng)除顫心律恢復(fù)正常[5]。提示不恰當(dāng)?shù)氖褂蒙扯“反?，可引起致死性心律失?！?/p>

沙丁胺醇不僅引起心律失常，也可導(dǎo)致低鉀血癥。1項研究中納入符合標(biāo)準(zhǔn)的26名哮喘患者，年齡（58.8±10）歲（35-74歲），所有患者測定血鉀基礎(chǔ)水平，給予1h內(nèi)霧化沙丁胺醇3次，每次2.5mg,第3次霧化后測血鉀水平，結(jié)果顯示血清鉀由4.6±0.7mmol/L(基礎(chǔ)水平)降至（4.3±0.7）mmol/L(60min)(p＜.001)[6]。細(xì)胞外鉀濃度降低，心肌的自律性增加，普肯耶纖維（Pukinjefiber）對缺鉀尤為敏感，故缺鉀易發(fā)生早搏或其他類型的心律失常。如患者已患有心律失常，再出現(xiàn)低鉀血癥則有發(fā)生猝死的危險[7]。

部分患者使用沙丁胺醇后可出現(xiàn)雙手震顫、肌肉痙攣抽搐。當(dāng)沙丁胺醇激動骨骼肌慢收縮纖維的β2-腎上腺受體，影響骨骼肌興奮收縮耦聯(lián)，抑制肌收縮張力，使收縮融合分離導(dǎo)致肌肉震顫[8]。臨床病例報道過量服用沙丁胺醇導(dǎo)致腹肌強直性抽搐，其發(fā)生機制可能為交感神經(jīng)末梢及神經(jīng)節(jié)突觸前膜β2-腎上腺受體興奮，導(dǎo)致神經(jīng)元過度興奮，產(chǎn)生過量高頻放電導(dǎo)致抽搐。

硫酸沙丁胺醇不同的給藥方式，也可能影響肌顫的發(fā)生率。陳康等人對452名4-36個月患兒在住院期間予以沙丁胺醇混懸液動力泵面罩霧化吸入治療，出院后予以沙丁胺醇?xì)忪F劑霧化罐面罩吸入，通過在院觀察及出院電話隨訪記錄肌顫發(fā)生情況，在院期間肌顫發(fā)生率2.66%，而出院隨訪未出現(xiàn)肌顫。這可能與不同霧化裝置藥物劑量及產(chǎn)生的霧粒大小相關(guān)。

Rodrigo等對成人治療時發(fā)現(xiàn)，不良反應(yīng)的發(fā)生與給藥劑量呈正相關(guān)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒。1名30歲男性口服300片沙丁胺醇片后出現(xiàn)心悸、頭暈、頭痛、口干、目眩等不良反應(yīng)，經(jīng)檢測血液中沙丁胺醇的濃度，診斷為急性沙丁胺醇中毒，同時測得低血鉀、高血糖，經(jīng)綜合治療好轉(zhuǎn)。

沙丁胺醇是臨床常用藥物，但在使用過程中應(yīng)注意以下幾點：1.用藥前告知藥物正確使用方法及藥物不良反應(yīng)相關(guān)表現(xiàn)，按照說明書適量用藥，避免過量使用；2.用藥中及用藥后注意觀察患者有無心悸、肢體震顫等不適，關(guān)注心率變化；3.若患者出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止用藥，對癥處理，復(fù)查心電圖、電解質(zhì)等指標(biāo)。對于存在心臟基礎(chǔ)疾病患者，治理過程中更需要嚴(yán)密關(guān)注。通過上述措施減少或避免不良反應(yīng)發(fā)生，提高藥物療效及確?；颊哂盟幇踩?/p>