先天性肛門閉鎖伴梅毒感染1例患兒的術后護理

浦紅林

（南通和美家婦產科醫院，江蘇 南通）

0 引言

新生兒先天性肛門閉鎖屬于消化道畸形，需外科手術治療,術后容易引發多種并發癥，不利于患兒康復[1]；先天性梅毒感染又稱胎傳梅毒，是由感染梅毒的孕婦通過胎盤將梅毒螺旋體傳給胎兒所致。有研究表明，先天性梅毒在新生兒期的發病率較高，病死率達到了25%-30%，隨著環境破壞日益嚴重，近幾年來，我國的發病率越來越高，臨床上應予以重視[2]。本案例中，通過對患兒規范化的護理，包括造瘺口的護理、消毒隔離、呼吸的管理、營養支持等使患兒順利出院。

1 病例資料

患者，何嘉杰，男，年齡：21h；住院號：1573583。因生后腹脹，未解大便20h余于2018年8月7日入院。

入院體檢：T36.5℃，P130次/min，R42次/min，體重3350g。神志清，精神可，呼吸規則，哭聲響。腸鳴音亢進,腹部膨隆，張力稍高。正常肛門開口處未見肛門開口，未見瘺口。

實驗室檢查：白細胞 18.9×109/L,血紅蛋白155g/L，血小板297×109/L。抗凝血酶III64.1%，凝血酶時間15.8s，凝血酶原時間13.5s。D-二聚體4.47mg/L。測快速末梢血糖4.5mmol/L，08月07日查梅毒抗體定量陽性9.39；08月09日查速血漿反應素環狀卡片試驗（rapid plasma reagin ring card test，RPR）陰性，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（treponema pallidum particle agglutination test，TPPA）陽性。

腹部平片：腹部腸管明顯擴張積氣伴寬大氣平面，氣體遠端距肛門標記物約31mm。

既往史：傳染病接觸史—母親有梅毒病史。

入院診斷：先天性肛門閉鎖；梅毒。

入院后予以病重，禁食，胃腸減壓，完善術前準備。

2018年8月8日在全麻下行腸切開減壓術+腸造瘺術。

2 護理

2.1 消毒隔離

梅毒的傳播途徑分為性傳播、血液傳播、母嬰垂體傳播。因此，做好消毒隔離非常重要[3]。嚴格消毒、隔離是防止傳染病傳播的重要措施。8月7日，患兒入院后查梅毒抗體定量陽性9.39；予以清潔皮膚、頭皮上的血跡。患兒立即入隔離病房，床頭掛有醒目標識，使所以人員提高警惕，床頭放置1瓶快速手消毒劑及一次性乳膠手套1盒。患兒所有物品單獨統一放置，一用一消毒。每日用2%碳酸氫鈉溶液清潔口腔2次，防止鵝口瘡。每日用500mg/L氯消毒液拖地2次；有明顯血漬時隨時處理，循環風每日進行空氣消毒。醫護人員在行侵入性操作時，戴好手套，帽子，口罩。每日輸液、采血時戴上乳膠手套，操作結束按照七部洗手法進行洗手；每日盡量將操作集中進行，接觸患兒前后，接觸患兒周圍物品后，接觸患兒血液、體液、分泌物、嘔吐物后均應洗手。8月9日采血，查RPR陰性，TPPA陽性，解除隔離。

2.2 管道護理

2.2.1 氣管插管的護理

08月08日，患兒手術順利，安返病房，術中采用全麻，帶回氣管插管，氣管導管深度（經口）9㎝，予以呼吸機維持呼吸，雙肺呼吸音對稱，心率131次/min，BP75/52mmHg，呼吸45次/min，SPO292%。調節呼吸機參數。膠布工型固定導管，用沙包床頭壓出管道，防止滑脫，床頭備有吸痰吸氧裝置。小毛巾折疊將肩部稍墊高，助于開放氣道，保持氣道通暢。患兒麻醉未清醒時取平臥位，清醒后床頭稍抬高。密切觀察患兒的一般情況、意識、口唇及面色等情況，若出現異常及時檢查各導管、呼吸道及氧流量并采取相應的措施。

2.2.2 胃腸減壓管的護理

（1)將患兒手臂床單固定；（2）面頰部貼上水膠體膠布再用透明敷貼固定；（3）每次生活護理時先將胃管安置好。8月8日20h自患兒胃內引流出淡黃色液體20ml;8月9日24h引流出草綠色粘液15ml；8月10日24h引流墨綠色液體45ml；8月11日24h引流出淡綠色液體32ml。每日用2%碳酸氫鈉溶液做口腔護理，2次/d，口腔護理時檢查口腔內的粘膜情況，口唇干燥用石蠟油潤滑。8月12日患兒腹脹好轉，停止胃腸減壓，拔出胃管。

2.3 造瘺口護理

患兒術后開放造瘺口，造瘺口在患兒臍上左側，造瘺口粘膜為紅色、血運好、表面光滑濕潤，密切觀察腸管情況。8月11日07：40分，造瘺口有墨綠色大便流出，用溫生理鹽水沖洗，沖洗時注意保暖，動作輕柔，如果出現造口袋漏、松動及時更換，保持造瘺口皮膚清潔，不積糞便，患兒糞便多時進行更換造口袋[4]。（1）生理鹽水棉球清理造瘺口大便；（2）周圍涂上造口粉；（3）噴3M液體敷料；（4）涂防漏膏；（5）周圍貼人工皮（保護皮膚）；（6）貼造口袋，用造口卡尺測量造口大小，根據測量好的造口大小進行剪裁，直徑比造口大1-2mm；撕開保護膜，將造口袋排放口向外與身體縱軸垂直，袋口對準造口緊貼，袋囊朝下，并以造口為中心由內向外以指腹加壓，使其與皮膚緊貼[5]。為避免患兒因哭鬧或身體活動較多造成底板翹起脫落，將造口底板邊緣相隔1-2㎝呈放射狀剪開長約1㎝的小缺口再進行粘貼，粘貼后用掌心焐熱以增加造瘺口底板粘貼的順應性[6]。每次更換造口袋時，選擇患兒安靜狀態，方便操作；盡量減少頻繁更換造口袋[7]。08月18日患腸管無脫落、回縮、感染，造瘺口血運好，粘膜紅潤，表面光滑；造瘺口周圍皮膚完好，無破潰，予以出院指導。

2.4 營養支持

2.4.1 腸外營養

患兒術后禁食，在胃腸減壓期間，為保證患兒機體需要量，予以營養液24h靜脈勻速泵注，每日更換輸液器防止感染;每4h監測血糖數值。靜脈輸液時，首選CVC；輸液過程中，密切觀察穿刺處及周圍皮膚有無紅腫、滲出。輸液前，用生理鹽水試一下靜脈是否通暢，是否有外滲，然后再連接補液；密切觀察局部是否有紅腫、外滲；補液結束，用生理鹽水脈沖式封管。交接班時，查看是否通暢，有無回血、外滲。若發現堵塞、外滲及時拔出，重新選擇靜脈，操作過程中嚴格執行無菌操作。患兒8月16日停止靜脈營養，未有外滲發生。

2.4.2 腸內營養

8月7日至8月16日血糖波動在3.0-6.4mmol/L。8月12日患兒腹脹好轉停止禁食，予以5%葡萄糖水試吸，患兒無嘔吐，改配方奶10ml/q3h。8月13號予以配方奶30ml/q3h，患兒無嘔吐，腹脹。此后逐步增加配方奶，以達到機體需要量，8月18日出院，患兒配方奶增至70ml/q3h，無嘔吐腹脹。

2.5 皮膚護理

患兒術后予以阿莫西林鈉舒巴坦聯合拉氧頭孢抗感染，長期使用抗生素易引起霉菌感染，皮膚破潰；給患兒穿棉質疏松的衣服，每次小便后及時更換尿不濕；每2h更換體位；每日臀部護理時，給臀部涂上鞣酸軟膏，墊上純棉的尿布。生活護理時，患兒頸部、腋窩、腘窩等皮膚處認真清潔，并檢查有無破潰。8月18日患兒出院，皮膚完好。

2.6 健康宣教

8月18日患兒出院，由于父母認知不足，對造瘺口的護理不了解，對患兒家屬進行指導，介紹造瘺口及造瘺袋的相關知識以及注意事項，指導家屬怎樣觀察造口的正常狀態及常見的并發癥；如果發現患兒嘔吐、腹脹、腹瀉、尿少、長時間造瘺口不排大便、精神差等及時到醫院就診[8]。指導家屬正確使用造瘺袋。

3 討論

新生兒先天性肛門閉鎖術后易引發多種并發癥，手術后做好新生兒的管道護理、造瘺口護理、營養支持以及皮膚護理，并加強對患兒家屬的進行造瘺口知識的宣教，讓家屬參與其中 ，對患兒的康復以及后續治療起著至關重要的作用[9]；先天性梅毒的確診依據是TPPA、RPR均為陽性，該患兒母親曾患有梅毒病史，在未確診之前必須做好消毒隔離措施，這也是護理工作的重點。2018年8月18日，患兒生命體征平穩，皮膚無破損，乳量70ml/次，順利出院。