椎間孔鏡手術中麻醉方案的選擇

郭亞萌，王月新

(1.承德醫學院，河北 承德；2.滄州市人民醫院，河北 滄州)

0 引言

隨著醫學技術的發展，微創手術扮演了越來越重要的角色，如經皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopiclumbar diiscecto-my，PELD[1]治療腰椎間盤突出癥。PELD[2]是患者在C型臂X 線機透視定位下，經腰椎后外側Kambin 三角(安全三角)椎間孔下方進入椎管內，行椎間盤髓核摘除、射頻消融、椎間孔擴大成型等操作。PELD 與開放性手術直接暴露脊柱結構相比，出血少，脊柱的穩定性不受影響。同時減輕了術后腰背部神經或組織發生炎癥、瘢痕形成的情況，避免了因手術操作導致的腰背肌肉痛。

PELD 對患者創傷小其損傷小、恢復快、不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩定性影響小，縮短圍術期時間，患者術后能今早下床活動，因此成為脊柱外科中治療LDH 的普遍方法。這類手術需要患者保持清醒，能與手術醫生及時溝通交流，以此來避免出現誤傷神經根的情況，因此此類手術最好需要在患者局麻清醒狀態下完成。但是局部麻醉的效果跟很多因素有關(如局麻藥的濃度、用量、注射部位、以及手術大夫的熟練技術等)，加之患者長時間保持同一體位，精神高度緊張，一旦局麻效果不理想，手術操作帶來的疼痛不適感很容易讓患者不再配合手術大夫，甚至終止手術[1]；當然，即便患者強行忍住疼痛來配合手術操作，劇烈疼痛同樣會導致患者心率血壓的驟升，血流動力學的劇烈波動，在基礎疾病較多的老年患者，心腦血管意外風險極大提高，帶來不必要的其他嚴重并發癥。并且術后患者對整體就醫體驗不佳，再次就醫率明顯降低。以下為經皮椎間孔鏡手術中麻醉方式的選擇：

1 局麻

患者清醒入室擺好體位后，手術醫師定好位后用利多卡因實施局部浸潤麻醉，局部麻醉有逐層浸潤和椎間孔浸潤[3]，黃森及其團隊[4]采用2%利多卡因200mg 行逐層浸潤麻醉。俞海明在逐層浸潤麻醉的基礎上，在C 型臂透視下定位手術節段的椎間關節突外側緣外側1cm 追加10mL 0.5%的利多卡因[5]。俞海明認為，在局麻基礎上追加椎間孔浸潤極大提高了麻醉滿意度。

2 硬膜外麻醉

方敏波等人[6]研究表明硬膜外給予小劑量舒芬太尼和低濃度羅哌卡因，能減少追加靜脈鎮痛藥用量。具體方法為根據手術部位選擇間隙行硬膜外穿刺置管，平臥位后從導管中注入2%利多卡因3mL 試驗量，確定導管未在蛛網膜下腔，不會發生全脊麻的情況后，10 分鐘之內分兩次注入0.3%羅哌卡因15mL，注藥速度為0.3 mL/s。感覺阻滯平面達到T10 平面后，開始手術。若術中患者感受到疼痛，可靜脈小劑量追加舒芬太尼2ug/次。研究結果顯示，硬膜外組整個手術過程監護儀顯示的心率血壓無明顯劇烈波動。羅哌卡因為酰胺類局麻藥，對心臟和中樞神經系統毒性比其他局麻藥低。低濃度羅哌卡因對感覺神經具有很強的抑制作用，并且會產生明顯的感覺和運動阻滯分離[7]。即羅哌卡因可有效阻斷疼痛傳導，但運動功能影響相對較小。其運動抑制程度與羅哌卡因的濃度呈正相關。因此，選取合適濃度的羅哌卡因至關重要。其濃度范圍也一直在探索之中。局麻組在分離解剖淺層組織麻醉效果完善，患者無疼痛感，而當刺激腰椎神經叢和摘除髓核時患者疼痛顯著，監護儀普遍顯示患者的平均動脈壓和心率明顯升高，故需追加小劑量舒芬太尼輔助鎮痛。硬膜外給藥的方式有多種，用0.25%羅哌卡因連續硬膜外麻醉、0.2%羅哌卡因+5ug 舒芬太尼硬膜外麻醉都取得了良好的效果。張敏等人觀察自控泵硬膜外麻醉在術中取得良好的鎮痛效果，且不影響運動神經功能。其具體方法為：硬膜外組自控泵持續泵注0.2%羅哌卡因8mL/h，患者術中感到疼痛時，可額外追加3mL，兩次追加時間間隔大于20min，否則追加計量無效。

3 腰麻或腰硬聯合麻醉

安敏[8]等人觀察輕比重等容量不同濃度羅哌卡因腰麻用于椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術的臨床效果，其麻醉方法為將符合標準的患者隨機分為三組，分別在蛛網膜下腔注入0.15%、0.18%、0.2%羅哌卡因5mL，隨后留置硬膜外導管，若術中感到疼痛不能進行手術時，可硬膜外注入0.3%羅哌卡因3～5mL 加強鎮痛效果。其結果為采用0.18%羅哌卡因5 mL 腰麻取得了良好的鎮痛效果，且不影響術中觀察運動神經更能，術中也沒有再追加硬膜外用藥。0.15%羅哌卡因鎮痛效果不足需追加硬膜外用藥，0.2%羅哌卡因下肢運動完全被阻滯，運動神經抑制解除時間明顯長于另外兩組，因此不利于隨時與手術醫師交流運動神經情況。0.18%和 0.15%羅哌卡因隨時間的延長，患者足、踝、膝關節運動功能逐漸恢復。

4 超前鎮痛

超前鎮痛即在疼痛刺激前給予患者鎮痛藥物，使疼痛刺激來臨時疼痛感減輕并且減少術中鎮痛藥物的用量。帕瑞昔布為新型的高選擇性COX-2 抑制藥，帕瑞昔布鈉在肝臟內轉為有藥理活性的伐地昔布，阻斷前列腺素合成，以此抑制神經痛覺敏感化和其炎癥反應[9]。在手術切皮開始前靜脈給予患者帕瑞昔布，能減少疼痛刺激向中樞神經系統的傳遞，減少鎮痛藥的實際需求量[10-11]。張隆等人[12]在術前靜脈注射帕瑞昔布鈉，術中利多卡因局部浸潤麻醉，取得了滿意的臨床效果。此外，有研究報道，地佐辛作為超前鎮痛用藥，圍術期鎮痛藥物用量減少，圍術期血流動力學相對平穩，且降低應激激素水平[14]。

5 多模式鎮痛

多模式鎮痛是指將不同機制的鎮痛藥物和(或)不同的鎮痛方法措施聯合應用，阻斷疼痛病生理不同時相和靶向的鎮痛機制，減少外周和中樞的疼痛敏感化，以期不增加其他不良反應的前提下達到最佳鎮痛效果[13]。椎間孔鏡手術中多模式鎮痛的方法有局麻復合靜脈麻醉、局麻聯合骶管麻醉、硬膜外麻醉復合靜脈麻醉等等，種類繁多，臨床取得的效果也各有利弊。

局麻復合靜脈麻醉：合理搭配選擇靜脈鎮痛藥能夠保證患者清醒鎮靜鎮痛，沒有呼吸抑制[15]等其他癥狀。如研究表明聯合右美托咪定和地佐辛靜脈給藥能使患者在清醒狀態下保證鎮靜鎮痛。右美托嘧啶[16]是新型a2 受體激動劑，其鎮靜效果成劑量依賴性，與體重、腎功能等無相關影響、輕度抑制呼吸、并且具有穩定循環系統的作用，維持血流動力學平穩。地佐辛是阿片類受體激動-拮抗劑，具有強效鎮痛作用，地佐辛與阿片類藥物相比輕呼吸抑制程度、成癮性小，目前在臨床上應用廣泛。但其缺點是單一大劑量使用會導致頭暈、惡心、嘔吐、嗜睡等一系列不良反應。右美托咪定復合地佐辛，右美托咪定能增強地佐辛的鎮痛效能，同時降低了地佐辛的不良反應。地佐辛和右美托咪定聯合應用能夠保證患者術中意識清醒，達到鎮痛效果。由于地佐辛聯合右美托咪定在臨床上的應用時間短，其合理計量和麻醉效果有待進一步觀察和研究[17]。無痛門診手術常采用的丙泊酚與阿片類藥物聯合靜脈輸注或泵注，能夠增加鎮痛效果[18]；此外研究表明術前應用氟比洛芬酯[18]和氯胺酮[20]抑制前列腺素合成，從而增強術中鎮痛效果。此外研究發現，小劑量氯胺酮輔助阿片類藥物能夠增強阿片類藥物的鎮痛效果[21]；張亮[22]等人在局麻的基礎上，在手術開始前靜脈輸注氟比洛芬酯注射液同時術中靜脈泵注右美托咪定，術中氟比洛芬酯靜脈滴注。通過氟比洛芬酯及右美托咪定的多模式鎮痛方式取得滿意的鎮靜、鎮痛效果，而且不良反應發生率低，值得臨床推廣應用；常帥[23]等人采用利多卡因及羅哌卡因混合局麻聯合靜脈注射舒芬太尼的這一藥物配方在未增加手術風險的前提下可明顯提高經皮椎間孔鏡手術的鎮痛效果；石小橋[24]觀察了常規局麻聯合右美托咪定及布托啡諾的鎮痛效果。結果顯示，右美托咪定聯合布托啡諾靜脈泵注取得了良好的鎮痛效果，且患者術中始終維持意識清醒，此種藥物聯合應用效果滿意，值得臨床推廣。李志山[25]等人研究在局麻基礎之上聯合右美托咪定和舒芬太尼可以安全應用于經皮椎間孔鏡手術，為麻醉藥物的選擇提供了新的思路。

局麻聯合骶管麻醉：宋通渠[26]等人通過局麻聯合骶管麻醉對經皮腰椎間孔鏡手術中鎮痛效果的研究，得出局麻聯合骶管麻醉可以有效的降低術中疼痛不適，而且安全性好，患者滿意度及再手術愿望高；

6 針刺療法聯合局部浸潤麻醉

吳江林等人[27]研究表明，在術前選取腰痛穴采用平衡針針刺，術中聯合關節突浸潤麻醉，在經皮側路椎間孔鏡手術中取得明確的鎮痛效果。其作用機制通過平衡針對特定穴位不同方式的刺激，產生的信號傳輸到達中樞疼痛區，再經整合反饋到痛覺感受器，對疼痛活動進行干預以此來起到鎮痛的作用[28-30]。

對于經皮椎間孔鏡腰椎間盤髓核摘除術，大多數情況下麻醉方案的選擇為局麻或者局麻輔助靜脈鎮痛藥，但鎮痛效果往往差強人意。隨著椎間孔鏡技術的提高，手術時長也相應縮短，目前本人正在研究蛛網膜下腔麻醉在椎間孔鏡手術中的應用，蛛網膜下腔阻滯相對于硬膜外阻滯操作簡單，縮短包括麻醉在內的手術時間，且創傷小，并發癥少，但蛛網膜下腔用藥濃度仍為探究重點，期望蛛網膜下腔麻醉能在臨床上取得較好的效果。