實施護理專案降低手術室壓瘡發生率的效果觀察

柯勝男，梁瀞尹，李冬蓉

（清華大學附屬北京清華長庚醫院，北京 102218）

0 引言

壓瘡是全球關注的患者安全問題之一[1]。壓瘡是指由于身體局部組織長時間受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的軟組織潰爛和壞死[2]。術中壓瘡是指手術過程中發生的皮膚損傷，為急性壓瘡[3]。術中壓瘡可能發生在術后幾小時內，但大多數發生在術后1-3天，也有可能發生在術后6天[4]。由于手術過程中無法通過改變患者體位而緩解局部組織壓力，手術患者已經成為院內壓瘡發生的高危人群，其發生率高達4.7%-66%[5]。不僅不利于術后康復，并延長住院時間，造成醫療資源浪費，增加患者經濟負擔[6]。2008年原衛生部將防止壓瘡的發生列為患者十大安全目標之一，術中壓瘡發生率也是評價手術室護理質量的重要指標之一。護理專案改善活動是提高護理質量的科學手段，其要點是解決具體的護理行政管理事件，必須有可行的改善措施，要采取實際的改善行動，要達到某一特定目標[7]。手術室于2018年對術中壓瘡管理進行護理專案改善活動，以降低手術室壓瘡發生率，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2017年1月至12月我院手術室共接收手術患者13868例，2018年1月至12月接收手術患者17844例。

1.2 現況分析。我院手術室自2017年1月至12月共發生18例術中壓瘡，壓瘡發生率為0.13%，其中神經外科8例，肝膽外科3例，骨科2例，普外科2例，泌尿外科2例，胸科1例。針對以上壓瘡案例，護士長組織護理骨干進行討論及RCA分析，原因主要有：①人員不清楚皮膚評估的內容，術前、術后缺乏皮膚評估的意識，未對病人進行全面的皮膚評估8例，占46.5%；②人員擺完體位后缺乏查看患者身下布單的意識，未將病人身下布單整理平整7例，占32.3%；③人員對該?？剖中g體位擺放不熟悉4例，占24.7%；④因手術需要強制體位，人員已做防護仍難以避免4例，占20.2%；⑤醫生要求擺放特殊體位，人員不會卻未尋求幫助2例，占10%。綜合以上案例，63.5%壓瘡案例發生的原因為可控，主要在皮膚評估意識、擺位后再檢查、不熟悉體位協助尋求等[8-9]。

1.3 問題確立。根據根本原因分析，究其根本原因主要有：缺乏體位擺放的標準作業規范；缺乏系統的皮膚評估及體位擺放的教育訓練。

1.4 專案目的。針對導致壓瘡的根本原因，運用PDCA循環品質管理手法，制定改善措施，試圖通過護理專案將手術室壓瘡率降低到0.1%以下。

1.5 護理專案。從2018年1月開始執行護理專案預防壓瘡的發生。

1.5.1 進行壓瘡認知訓練：手術室進行了皮膚評估的教育訓練，并制定皮膚評估表、手術室壓瘡評估表、術前皮膚評估流程，以利人員在術前進行皮膚評估。采用自制的壓瘡認知試卷，對人員進行壓瘡基本認知測評，前測平均成績56.7分，依認知測試缺失部分，制作俯臥位、仰臥位、側臥位及截石位4個基本體位擺放教案，采用“角色互換”和“情境教學”分兩梯次進行全員教育訓練，講解各體位擺放原則，易損傷神經、重點防護部位及注意事項。壓瘡認知后測平均成績為89.8分[10]。

1.5.2 制定標準作業規范：根據俯臥位、仰臥位、側臥位及截石位4個基本體位擺放教案制定標準作業規范，明述評估標準、體位擺放步驟及每個步驟的注意事項，圖文并茂，指導人員進行體位擺放，針對體位擺放及防護主要執行的N2職級以上巡回護士，進行重點對象改善教育訓練。

1.5.3 制定查核表進行實務查核：依體位擺放標準作業規范制訂查核表，明確規定皮膚及壓瘡風險評估及防護為護士長在日常巡視房間重點，對N2職級以上巡回護士,進行日常實務查核，查看落實情況并適時指導。2018年7月術前皮膚及壓瘡風險評估正確性55.0%，正確防護執行率76.9%。2018年11月術前皮膚及壓瘡風險評估正確性100.0%，正確防護執行率98.0%。

1.5.4 制定《手術室皮膚防護記錄表》：依實務查核不完整原因，協同我院傷口造口?？菩〗M介入壓瘡改善，將皮膚評估及壓瘡評估與防護整合成《手術室皮膚防護記錄表》，區分一般防護措施及特殊防護措施，補足人員認知缺失，提供人員使用于皮膚及壓瘡風險評估，并依評估結果，對應表格防護內容執行皮膚防護，防護內容包括常規防護及高危人群或特殊手術體位防護等，在相應的防護措施處進行勾記，形成防護記錄[11]。過程中，護理主管通過查看護理人員對該表的使用情況，對壓瘡評估及皮膚防護的落實度與正確率進行監控。

2 結果

護理專案從2018年1月開始執行，2018年1月至12月共發生壓瘡11例，壓瘡發生率為0.06%。改善后壓瘡認知由56.7分提升為89.8分，提升58.4%，術前皮膚及壓瘡風險評估正確由55.0%提升至100.0%,正確防護執行率由76.9%提升至98.0%。手術室壓瘡率由專案實施前的0.13%下降至0.06%，下降比53.8%。

3 討論

本護理專案分階段進行PDCA循環改善，第一階段針對2018年1月至3月之三例壓瘡中，人員不清楚皮膚評估而未對病人進行全面的皮膚評估，人員對不同專科手術體位擺放不熟悉而防護不當等原因，進行PDCA循環改善；第二階段則針對第一階段改善后，續發生5例壓瘡再分析檢討，其中3例原因仍與改善前導因同。經再檢視前置改善措施，發現2018年4月至7月只介入改善措施，未進行監控及評值，故再針對缺失進行PDCA循環改善。第三階段針對第二階段改善結果進行評值后，后續發生2例壓瘡案例，1例為人員個別性作業執行不落實行為所致；另1例為特殊漂浮體位，歸因手術室人員資歷尚淺,欠缺復雜體位擺放及圍術期實務完整性評估與不同程度防護差異預防措施介入知能與經驗，故于邀請了臺灣手術室兩位護理專家，來我院進行手術體位擺放理論授課、實操示教及臨床實務指導與標準規范建制[12]。針對4個基本體位及10個復雜體位進行重點說明指導，根據專家指導意見進一步完善手術體位擺放的教案及標準作業規范，繼續運用PDCA循環改善。依培訓過程評值檢討，修改完成的10份體位擺放教案，已列入N2?？平逃柧氻椖?，持續常態知能培育執行。將手術體位擺放及術前皮膚評估列入手術室?？谱o理品質監控計劃，監控頻率為4次/年，以提升手術室護理品質。

在專案實施的過程中，隨著改善措施的推展，雖然仍有壓瘡產生，但前期導致壓瘡的原因逐漸減少，針對后期導致壓瘡的新原因，需要持續運用PDCA循環改善。通過開展降低術中壓瘡發生率的護理專案改善活動，我科的壓瘡管理更加具體化、專業化，有效降低了手術室壓瘡的發生率，維護了患者術中護理安全。