計算機導航輔助技術行口腔頜面部手術治療的護理體會

陳曉璇

(南京大學醫學院附屬口腔醫院，江蘇 南京)

0 引言

口腔頜面部解剖結構復雜，有腦、眼、頜骨、牙等重要的毗鄰器官，眾多神經和血管在其中走行，這使得該區域進行手術難度較大，相對于以往憑借醫生經驗的手術方法相比，應用計算機導航輔助技術，可獲取頜面部影像數據后與術區進行配準，突破傳統手術在視覺空間的限制，可有效避免重要組織的損傷，減少并發癥，縮短手術時間，提高手術操作的預測性和精確度，保證手術的安全[1-2]。但是，由于該技術作為一項新興技術，眾多患者及家屬都對其不甚了解，因此，需要醫護人員在術前進行充分的溝通，做好術前的安撫及解釋工作，術后需要護理工作人員在傷口、心理、飲食等多方面的護理。我科近年來開展了計算機導航技術輔助行口腔頜面部手術治療護理方面做了一些研究，取得了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012 年11 月至2018 年9 月，南京大學醫學院附屬口腔醫院(南京市口腔醫院)共收集20 例需應用計算機導航技術行手術治療的患者，其中男性12 例，女性8 例，年齡24 歲～65 歲，平均年齡(42±5.6)歲。上頜骨Lefort-I 型骨切開術4 例，上頜骨粉碎性骨折2 例、上頜骨骨纖維異常增殖癥病變切除術6 例，上頜骨惡性腫瘤切除術4 例，顳下頜關節強直手術4 例。所有患者及家屬術前均被充分告知，并在患者病情溝通表及手術知情同意書上簽字。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

根據醫囑，術前予患者拍攝螺旋CT、MR 或CBCT。原始影像學數據收集完成后，導入工作站，使用AccuNavi-A 導航軟件(上海優益公司)，在軟件系統中重建患者術區的三維模型圖像，由術者及軟件工程師共同參與，明確頜骨切開的位置、高度，上頜骨Lefort-I 型骨切開患者還要明確上頜骨骨段移動的方向及角度，不損傷鄰近的血管、牙、重要組織及神經，同時能確保手術的精確性、徹底性、操作可行性等，設計出最佳的治療方案[3]。

1.2.2 手術導航

所有患者經鼻腔氣管內插管全身麻醉后，在其額部發際線內皮膚做約為1cm 長的切口，用1 枚鈦釘將參考架固定在顱骨上，術者需選取患者口內前牙或雙尖牙的牙尖4-5 個解剖標志點進行作為配準點，該標志點不在同一水平面上，然后術者對每一配準點的位置使用手術探針進行逐個注冊配準驗證，確保誤差＜=0.2mm。最后，術者在導航系統的指引下，根據術前規劃的方案，明確手術的范圍、骨切開的位置，當手術進行到重要的解剖區域，如顱底、眶壁，亦或可能觸及頜內動脈、視神經等時，通過實時導航來確保手術進行的安全與準確[4]。術中，護理人員應密切關注手術的過程，如三維虛擬坐標與手術區域現實坐標是否匹配一致，定位參考支架是否松動，及時提醒術者注意軟組織結構漂移影響導航的精確性。遵術者要求及時調整導航參考數據，檢查虛擬骨切除與實際解剖之間的重疊情況來驗證手術范圍是否到位。

1.3 結果

20 例患者的手術均在計算機導航的輔助下順利完成，無1 例患者出現顱腦、眼球等重要器官的損傷，無復視、無腦脊液漏、病理性骨折等嚴重并發癥。無1 例患者因實施手術導航而出現心理不適癥狀。

2 護理

2.1 心理護理

計算機導航技術近年來在口腔頜面外科領域應用越來越廣泛，包括復雜的面中部骨折和眼眶創傷重建、異物取出、復雜的齒槽骨手術，顱底手術、顳下頜關節手術和正頜手術。導航系統為口腔頜面外科手術提供了更安全、更精確的實時、動態指導支持。但仍有相當一部分患者及家屬對這項新興技術不甚了解，術前往往存在諸多疑惑及擔憂。針對該新興技術所帶來的特殊心理，我們采取了以下措施：首先，參與的護理工作人員經過專業培訓，掌握相應的導航知識和技術，如手術導航前的規劃、手術的虛擬預演、導航的大概過程以及術后的護理情況。其次，術前多關心、了解患者的心理健康，針對不同心理狀態進行相應的心理護理。例如：有些患者認為這在術區外增加了手術切口，術后遺留疤痕，影響美觀。這時，需告知患者手術僅需在隱蔽的位置如發際線以上的顱骨區做一小切口進行固定參考架用，對于術后的美觀及恢復無任何影響。也有患者考慮術中采用光學原理追蹤手術器械是否會產生放射性輻射，不愿意使用該項新興技術，此時可告知術中為紅外線引導，無危害身體健康的X 線輻射，可以讓患者及家屬們放心，不會影響身體健康。對于較少接觸計算機的人群，可多普及計算機導航方面的相關知識，讓他們對新興技術充滿信心。針對患者提出的各項疑問，進行詳細的解答，若護理人員了解不夠或無法解答的，可以請教手術醫生為患者及家屬做出相應的解答，確保患者及家屬在術前充分了解計算機導航技術的優點。另外，可與患者及家屬分享既往患者手術中的成功案例，增加患者手術的信心。最后，對于術后可能出現的問題，如固定參考架的區域少量滲血、暫時腫脹疼痛等問題，進行充分的解釋與溝通，確保患者術后不因此類問題而出現焦慮和緊張情緒。

2.2 術區護理

術后頜面部術創區域予以間斷冰敷1 天。告知患者術后2～3天會出現不同程度的面部腫脹和皮下淤血，一般1 周會自然緩解并逐漸消退。本組患者3 例術后眶周皮膚腫脹、淤血，采取24h 內間斷冰敷，48h 后予以局部加壓包扎，促進淤血的消散和吸收，1 周后皮膚瘀斑基本消退。鈦釘固定參考架后，術者會以6-0 縫線縫合術創，術創區有少量滲血出現，女性患者由于頭發較長，導致部分頭發遮蓋術創，可能出現局部滲出結痂。針對該現象，我們使用0.5%碘伏浸泡脫脂棉球清潔術創，3 次/日，確保術創區無血痂及滲液滯留，預防術創區感染。

2.3 口腔護理

正頜外科、腫瘤切除術的患者，手術為污染切口，而顳下頜關節強直患者，因長時間張口受限，口腔衛生狀況較差，口腔護理尤為重要。對于生活能自理的患者，指導每天餐后和睡前及時漱口，常用的漱口液有濃替硝唑含漱液、復方氯己定、生理鹽水含漱液；對于不能自己漱口的患者，口腔護理2～4 次/日。根據口腔內pH值的不同，選用不同的漱口液，常用的漱口液有0.9%Nacl 注射液、復方硼酸液、1%～3%過氧化氫溶液、4%碳酸氫鈉溶液。具體方法為：頭皮針剪去針頭，接在盛有漱口液的50mL 注射用針筒中，一名護士手拿針筒站立于患側，另一護士接好吸痰管站立于健側，一人沿著患者的一側口角將漱口水緩緩注入，一人沿著患者的另一側口角吸出患者口腔內液體，反復多次，直至口內牙齦、粘膜及牙齒咬合面沖洗干凈。沖洗時動作輕柔，注意吸痰管置入不要至咽后壁、舌根區域，以免引起惡心嘔吐。漱口液注入速度不宜過快，以免引起誤吸或嗆咳，吸痰管不要放在手術創口或創口周圍，以免引起創口出血和疼痛。如患者口角粘膜撕裂糜爛，可予金霉素眼膏或者維生素AD 滴劑輔助恢復。

2.4 飲食護理

術后3 天內，遵醫囑予患者全流質飲食，對于張口受限患者，可予吸管由磨牙后區進入，對于經口進食困難者，也可留置胃管5～7 日。少數患者因鼻飼管插入會有惡心、異物不適感，護士要講明鼻飼的必要性，使其盡量克服暫時的不適。指導家屬制訂飲食計劃，多進食高蛋白質、易消化、營養豐富的流質食物，亦可進食腸內營養混懸液(能全力)250～300mL/次，1 次/2～3h，進餐6～7 次/日。

2.5 健康指導

患者出院前，由責任護士進行出院后指導。對于正頜手術患者，告知患者1 月內勿咀嚼硬質食物，并在拆線后請正合正畸科聯合會診進行下一步治療。腫瘤患者，建議其出院1 月內盡快于腫瘤科會診是否行抗腫瘤綜合治療，并定期于我院復查，時間為術后1 月，3 月，半年，病情平穩后1 年復查一次。頜面部骨折患者術后1 月勿咀嚼硬質食物，術后3 月，半年，復查CT，了解骨折愈合的程度。對于顳下頜關節強直的患者，出院后需進行長時間張口訓練，并定期復查，時間為術后3 月，半年，病情平穩后每1 年復查一次。

3 小結

計算機導航輔助技術在口腔頜面外科手術應用越來越廣泛，在術前進行虛擬手術規劃，可以有效避免重要神經、血管及組織的損傷，術中實時導航拓展了術者的手術視野，明確了切除的入路與范圍，提高了手術的準確率和精確度，糾正了傳統單靠經驗進行手術切除，實現了真正意義上的精準治療，為患者盡量恢復美觀和功能提供了相應的基礎，保證了手術的順利進行[5-6]。術前采取充分完善的心理護理能幫助患者了解手術的基本原理與知識，理解結合計算機輔助導航下實施手術的優點。護理人員在術中密切配合導航操作，術后在術創區傷口、口腔衛生、飲食及出院后的延續健康教育等個體化護理，有助于手術的正確順利完成，患者更快更好的康復。