折疊式人工玻璃球囊植入的護理探索

朱紅維，李曉玲

（第四醫院眼外傷，陜西 西安 710100）

0 引言

隨著醫學技術的發展，目前在我院眼外傷科，將智能折疊式人工玻璃體球囊植入治療嚴重眼外傷及視網膜脫離患者進行試點，建立一個微信群，隨時有效的和患者溝通。過去臨床對于嚴重的視網膜脫離及眼外傷患者廣泛應用的眼內充填物為惰性氣體、空氣和硅油，然而都具有一定的并發癥[1]。嚴重的眼球破裂傷、葡萄膜炎繼發的視網膜脫離和部分陳舊性的視網膜脫離等疾病，在玻璃體視網膜手術后會導致硅油依賴眼，頑固性低眼壓，無法取出硅油。長期硅油存在，并發角膜帶狀變性和內皮失代償最終眼球萎縮，進而行眼球摘除和義眼臺植入。但很多患者仍希望保留正常的眼球形態，維持外觀，不想做眼球摘除或不斷地進行硅油置換。那就需要一種填充物，既能長期維持眼壓，又不會產生硅油乳化繼發青光眼等并發癥[2]，那么折疊式人工玻璃體球囊的植入，克服了硅油引起的一系列并發癥。我院眼外傷科對30例30眼其中嚴重眼外傷25例，嚴重視網膜脫離患者5例，將智能折疊式人工玻璃體球囊植入患者眼球內，維持眼球正常外形，無嚴重并發癥，取得滿意療效。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。我院眼外傷科2017年5月至2018年08月，行人工玻璃體植入治療嚴重眼外傷及視網膜脫離患者30例，其中男25例，女5例，年齡11-58歲，平均（28.5±14.4）歲，嚴重的眼球破裂傷20例，眼球穿通傷5例，嚴重的視網膜脫離（巨大裂孔）5例，其中行兩次注入硅油又網脫再次硅油植入3例，均為是視網膜復位。

1.2 人工玻璃體球囊的組成及作用。智能人工玻璃體球囊采用的是一種無毒，且穩定的硅膠材料，該球囊是模擬人自然玻璃體腔形狀設計的，整個產品包括球囊、引流管和引流閥，是用醫用硅橡膠一次成型的。它可以被長期填充在眼內，解決玻璃體替代物不能長期停留在眼內、不能長期頂壓視網膜的問題。目前，臨床治療視網膜脫離的主要手段是切除玻璃體植入玻璃體替代物，而常用的玻璃體替代物是硅油，因硅油易發生乳化或移位，導致患者需要進行多次手術。醫用硅橡膠的折疊式人工玻璃體球囊，可用于嚴重視網膜脫離者，或不能用現有的玻璃體替代物進行治療的患者，它可以避免患者眼球摘除和植入義眼座，只需一次手術便可解決局部視網膜頂壓不均、不能長期頂壓視網膜等問題。因此該物的臨床應用，極大的解除患者了的痛苦，滿足了患者的需求。

1.3 人工玻璃體球囊植入的手術方法。30例患者均在全麻下行施手術，常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼，做23 G玻璃體切除鞏膜三通道，沖洗前房積血，切除血性玻璃體，術中可見眼球萎縮，脈絡膜脫離、視網膜大部分缺損，僅殘留視盤周圍少許視網膜，行人工玻璃體球囊植入，擴大10點位鞏膜切口至4 mm，植入人工玻璃體球囊，球囊內注入硅油2.5 mL，7-0號線可吸收縫合鞏膜切口，5-0絲線固定人工玻璃體閥于切口后方淺層鞏膜表面。7-0號線剪斷縫合筋膜及結膜切口，右眼半球后注射地塞米松注射液2.5 mg+妥布霉素注射20 mg后單眼包扎，安返病房，術后給與止血，重點觀察眼壓及人工玻璃體球囊的位置。

1.4 結果。30例人工玻璃球囊植入術后3個月，經過于患者建立的微信群，及時了解患者的眼部的病情變化及不適，及時提醒患者就診，預防了并發癥的發生，30例其中5例中嚴重的視網膜脫離都有效復位，20例嚴重眼外傷都恢復眼球的形態及部分視力，有1例患者出院一周后出現角膜水腫情況，經微信聊天及時復查治療治愈，1例出現引流閥移位經及時手術調整，恢復正常。另一例出現了紅腫疼，對側眼出現了視力下降，經及時二次住院治療，對側眼視力恢復，手術眼炎癥消退治愈，2例出現了淺前房經及時住院治療，前房恢復。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理：本組患者因嚴重的眼外傷已經經過一期手術，視網膜脫離也經過二次有的甚至三次手術，因視力恢復有限，為了視網膜的復位，保持眼球的外形，要求植入折疊式人工玻璃體，因此患者恐懼手術，但是又矛盾重重，心情復雜，但又充滿希望，因此護士當知道醫生要給患者行次手術時，立即建立的微信群將患者拉入建立的人工玻璃體球囊群里，讓其他患者的現身說法讓其了解，解除患者的顧慮。通過各種方法使患者達到良好的心里狀態，積極的配合手術治療。

2.1.2 術前準備及檢查的護理：術前完善各項檢查，常規心電圖、胸片、肝腎功、血尿常規、出凝血、輸血四項等。眼部檢查有：眼部B超、眼壓、外傷者有眼部CT檢，OCT、UBM、ERG、眼底照相，了解患者眼底的情況，視網膜脫離的位置。術前檢測生命體征、血壓、血糖如有異常及時治療到正常，才能行使手術治療。術前滴抗生素眼藥水（妥布霉素地塞米松滴眼液、普洛拉芬滴眼液、左氧氟沙星滴眼液）滴術眼每2小時1次，每種藥間隔5-10分鐘，散瞳藥（托比卡胺滴眼液每日3次）。術前一天沖洗淚道、沖洗結膜囊，全麻及不插管全麻禁飲食8小時，術晨再次沖洗結膜囊，充分散瞳半小時1次，連滴3次，使瞳孔充分散大，有利用手術的開展。無菌敷料遮蓋術眼，幷在術眼上方做標記。建立靜脈通路，給與止血藥物，術前半小時抗菌素。

2.2 術后護理

2.2.1 全麻術后的護理：術后舒適臥位，給予氧氣吸入2小時，保持呼吸道通暢，避免惡心、嘔吐時引起呼吸道阻塞，嗆咳等意外，神志完全清楚后可給予少量流質清單飲食，吸氧結束也可下床輕微活動。

2.2.2 術眼的觀察：手術后當日觀察術眼敷料是否脫落，有無滲出，患者術眼是否疼痛，告知患者如果術眼輕微的扎疼或磨痛，那屬于正常現行，是手術縫線引起的，而且這個手術縫線是可吸收線，半個月后可自行吸收，磨不適感會漸漸消失，不要過于擔心，但是如果手術眼脹痛不適，或頭部脹痛，那是術后眼壓高引起，要立即報告值班醫生或護士，立即給與用藥降眼壓對癥處理，必要時給與止血藥物，以避免眼內出血。

2.2.3 術眼的護理：第二天打開術眼敷料，觀察結膜充血情況，有無結膜、角膜水腫，每日檢測眼壓情況，開放滴的消炎眼藥水及散瞳眼藥，玻璃酸鈉滴眼液，改善患者磨痛不適。術后因人工玻璃體閥門縫于結膜下，囑不能用手揉眼，避免閥門移位，做好術眼的清潔，預防感染，可每日用生理鹽水清潔術眼及眼瞼周圍皮膚，每次滴完眼藥水時，結束后用消毒棉簽及時檫凈眼周圍皮膚及睫毛上多余流出來的眼液，避免多余的眼液長時間停留，干燥，使患者不適，也易引起感染。滴眼藥水時，洗凈雙手，正確打開下瞼，滴在下結膜囊內，每次一滴，避免眼藥外流，注意不要拉動上眼瞼，因上眼瞼下方是手術切口。嚴格無菌操作，預防感染。

2.2.4 術后藥物的應用：植入人工玻璃體球囊后，為了預防排異反應及感染、出血，遵醫囑給與全身使用激素藥物及抗菌素、止血藥物，尤其激素藥物，給與地塞米松10 mg靜脈滴注，連續3天后，出院后改為每日晨口服潑尼松片每日40 mg，連服7天后減量35 mg再連口服7天，以此類推直到5 mg連續口服7天停藥，同時為了預防激素藥物的副作用，給與同時補鉀、補鈣、保護胃黏膜的藥物，同時利用微信群讓出院的患者和其溝通互動，全面了解患者用藥后的效果及治療的依從性。

2.3 術后并發癥的觀察

2.3.1 眼壓及視力的監測：術后每日監測眼壓及視力直到患者出院，根據眼壓的高低的不同，采取不同的降眼壓藥物，如噻碼洛爾、哌立明、布林佐胺等降眼壓滴眼液，如果高于40多的眼壓，立即靜脈快速滴注20%甘露醇250 mL，用藥后密切監測眼壓的變化，看眼壓是否快速下降，因嚴重的眼壓升高可引起視網膜中央動脈阻塞和視乳頭缺血，可導致視網膜電圖熄滅和視力喪失[3]。因此詳細向患者講解高眼壓的危害，引起患者的重視，提高患者配合治療的依從性，積極按時的正確滴降眼壓眼藥水治療，同時護士在給患者滴眼藥水時，必須指導患者學會正確滴眼藥水，對于高眼壓這，嚴格交接班，觀察用藥后的療效，及時和主管醫生溝通，達到快速降低眼壓。

2.3.2 球結膜水腫、出血、前房出血、嚴重的葡萄膜炎、角膜上皮脫落等：每日醫生進行查房，裂隙燈下檢查患者的病情變化，是否有這些并發癥的發生，給與相應的治療，如消除水腫的藥物，口服邁之靈，止血藥物白眉蛇毒血清，前房出血時給與患者半臥位，包雙眼，雙眼制動，減少眼部活動，促進積血吸收。嚴重的葡萄膜炎時局部及全身使用糖皮質激素的應用。角膜上皮脫落著給與促進角膜上皮的藥物羧甲基纖維素納加壓包扎，24小時很快恢復。

3 出院指導

出院時給患者詳細講解用藥及生活、手術眼部各方面的注意事項，幷整理患者在住院時錄的治療、護理視頻，同時針對不同的患者每人一份術后個性化指導、眼科患者出院指導，出院流程、出院用藥指導、激素藥物的用藥指導，復查的時間，報銷的資料程序等共五張紙質版給患者裝訂整齊，囑患者保善保存，出院后繼續學習，嚴格執行及時和你的主管醫生護士進行有效的微信溝通，達到時時了解患者的病情、心里的變化，及時發現可能出血的并發癥，該組患者就是通過這樣的微信時時與患者溝通，及時就診，如1例玻璃體球囊的流閥移位、2例淺前房、1例眼部出現紅腫疼嚴重的葡萄膜炎影響到對側眼，經過微信，及時了解患者得到及時治療，有效的預防了并發癥的發生。

4 討論

折疊式人工玻璃體球囊，是我國獨立自主研制創新的產品，屬國際首例，是一種新型產物，其模擬于人的自然玻璃體形狀設計，具有優良的力學性能、光學性能、生物相容性，可以很好的維持眼球的形態及眼壓，長期定壓視網膜，避免反復置換硅油和摘除眼球的危險，也避免了硅油的并發癥，其術后不需要俯臥位等特殊體位，以應用于臨床得到了廣大患者的青睞，但不是每位患者都適何植入，一般年齡在18-65歲，術眼低于0.05，術眼眼軸長度16-28 mm，才可植入。但以下患者不適合：①已知對硅油過敏及瘢痕體質者；②眼內炎；③葡萄膜炎；④手術眼晶狀體透明；⑤對側眼矯正視力小于或等于0.4；⑥對側眼有內炎手術史；⑦嚴重的全身疾病（如呼吸系統、心血管系統、神經系統等）；⑧已經妊娠、準備妊娠、哺乳其婦女。因此術前必須嚴格掌握手術適應癥，避免術后各類并發癥的發生。隨著智能手機的普遍使用，在護理的全過程中，護士全方位的與患者溝通，盡可能的利用手機的智能功能為患者留下重要的護理資料，使患者住院期間感到親切、安全、可靠，出院后更是感覺到護理并未中斷，隨時隨地詢問，都有醫生、護士的解答，真正的感覺到了醫療、護理的延伸，大大的提高了醫療、護理的質量，有效的預防并發癥的發生，鞏固了治療效果，得到了廣大患者的有利好評，有效的達到了最佳護理效果。