缺血性腦卒中并發肺部感染的危險因素認識進展

張美妮，楊謙

（1.西安醫學院，陜西 西安；2. 陜西省人民醫院 神經內科，陜西 西安）

0 引言

缺血性腦卒中，也稱腦梗死，是一種腦部缺血缺氧性病變，由局部腦組織的血供不足引起，最常見的原因是血管血栓形成和循環血流中的栓子，臨床主要表現為相應神經功能的一過性或永久性損害，其發病率、致殘率及病死率均較高[1]。腦梗死后腦組織受損，植物神經功能紊亂，引起的神經源性肺水腫及淤血，為發生肺部感染提供了基礎，加之腦梗死患者會有意識及吞咽障礙、排痰困難及免疫力降低等，易發生肺部感染，即卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)[2]。而繼發于SAP的炎癥反應，又加劇了腦損傷，影響患者的轉歸。有關研究顯示，SAP使腦卒中患者的30d死亡風險增加了3倍[3]，1年及3年的死亡率也均有增加[4]。

但目前由于大多數臨床醫生工作繁重，對SAP的高危因素重視程度偏低，多在出現發熱、咳嗽等臨床癥狀后方給予診治，且國內外對缺血性腦卒中患者預防性給予抗生素的研究結果基本都顯示抗生素的預防性使用并沒有減少SAP的發生率[5,6]，因此，早期及時發現可能發生SAP的缺血性腦卒中患者，分析其高危因素，制定個體化臨床干預策略，預防SAP發生，使患者預后改善，死亡率降低，顯得尤為重要。本文對近幾年研究的SAP高危險因素進行了綜述，以期為臨床上合理有效監控和降低SAP發生率提供參考。

1 患者自身因素

1.1 年齡

年齡是SAP發生的重要危險因素。大量研究[1,2,5]表明年齡越大，SAP的風險也越高。Zang R.S等[7]人的研究指出：年齡＞65歲的缺血性腦卒中患者，SAP發生率隨年齡每增長1歲增加25%。分析原因可能是隨著年齡的增長，機體呼吸器官功能減退，呼吸道對內部分泌物及外界病原菌的清除能力減退，加之高齡患者，多合并基礎疾病，且生理功能也存在一定程度的紊亂，淋巴細胞的轉化率及功能降低，機體自身免疫力下降等，均可促使SAP發生。

1.2 吸煙及慢性肺部疾病史

多項回顧性研究顯示[8,9]，慢性呼吸系統疾病及吸煙是SAP的危險因素，其可能由于吸煙及呼吸系統疾患如COPD、肺間質纖維化等，往往會有肺順應性下降，氣道黏膜組織腫脹、纖維化、分泌亢進，氣道纖毛擺動功能降低，分泌物清除功能下降；小氣道痙攣閉塞；巨噬細胞及樹突細胞功能減弱，氣道防御能力減退，細菌易定植生長；且腦卒中患者排痰困難，痰液阻塞部分肺泡引起實變等均可使SAP的風險顯著增加。

1.3 心臟病史

心臟病史是否為SAP的危險因素目前仍有爭論。有研究認為心房纖顫及心衰等心臟病史明顯增加了SAP的風險，主要可能因為房顫患者常有心房血栓，血栓脫落引起的腦卒中往往面積大且病情危重，患者因意識及吞咽障礙、住院時間長等因素增加了SAP的發生率[10]；心衰引起肺淤血，易發肺部感染。而另有研究[11]對缺血性腦卒中患者的基礎疾病進行分析，統計SAP的發生率，發現心臟病史并不是SAP發生的高危因素，這可能與合并的心臟病種類和嚴重程度有關。因此，還需要更多的大樣本研究納入不同類別心臟病因素進一步證實。

1.4 糖尿病史

之前相關研究[12-14]認為糖尿病史是缺血性腦卒中發生SAP的重要危險因子：首先，糖尿病患者常有神經及血管病變，肺部的微小血管內皮細胞損傷，滲透性增加，肺組織淤血，為細菌生長提供了條件；其次，高血糖患者血漿滲透壓偏高，中性粒細胞及巨噬細胞的趨化、吞噬作用受到影響，這在某種程度使機體免疫力有所降低，加之血糖高，血流減慢，細菌易生長繁殖；此外，糖尿病病人本身的氧化應激及炎癥水平偏高，易發生感染，且腦梗死早期機體因應激反應出現應激性高血糖，使患者血糖難以有效控制，更助推了SAP的發生。

1.5 腦卒中史

腦卒中主要分為出血性卒中及缺血性卒中，都可出現神經功能損害癥狀。先前的將卒中史納入危險因素的研究較少。黃兵等[15]研究了腦卒中發生肺部感染危險因素，發現SAP患者出血性卒中病史率高，多因素Logistic回歸分析顯示出血性卒中為SAP的獨立危險因素，可能由于患者發生過卒中，機體功能已經受到了影響，特別是病情較重者，可能遺留有神經功能障礙，本次再發卒中，進一步加重損傷，SAP發生風險顯著增加。

1.6 腦白質疏松

腦白質疏松(Leukoaraiosis,LA)病變主要發生在腦室周圍及皮質下，在腦MRI的T2加權圖像上呈高信號影。多項相關研究[16,17]的結果示：重度LA是SAP的獨立預測指標。分析主要可能原因：第一，腦白質的彌漫性病變使其與腦干吞咽中樞的神經纖維聯系傳導減少導致的假性球麻痹[18]，主要表現為吞咽困難，可能是SAP的發生機制之一；第二，LA導致于舌咽及頸副交感神經節血清P物質及多巴胺的生成減少，咽喉及氣管上皮的咳嗽反射被抑制[19]，引起誤吸。第三，LA是小血管病變特征，腦梗死合并重度LA時認知功能受到影響，意識障礙頻繁發生，也易發生誤吸等，介導SAP發生[16]。

1.7 低蛋白血癥

血清白蛋白主要在肝臟合成，對機體具有重要的作用。低蛋白血癥時，患者營養狀況常較差，機體有關抗體及補體水平下降，巨噬細胞吞噬功能減弱，免疫力降低，故易發生肺部及其他部位感染，且感染不易控制。

1.8 低膽固醇血癥

膽固醇是一種有機小分子物質，是組成細胞膜的重要成分，具有增強胞膜穩定性及流動性的作用，和細胞結構及表面分子功能關系密切，介導細胞之間的黏附識別、機體炎癥因子代謝及免疫功能，因此低膽固醇血癥影響多種疾病的發病與進展，特別對感染有明顯助推作用。另外，低血清膽固醇也提示機體的營養狀態差。龍升華等[20]指出，缺血性腦卒中者合并低膽固醇血癥時SAP的發生率明顯高于對照組，且SAP患者合并低膽固醇時機械通氣及28天的死亡率均比無低膽固醇者高。這可能與血清膽固醇濃度低時，肺泡的表面活性物質減少，免疫功能及抵抗力低下有關。同時更有研究證明血清高密度脂蛋白≥38.5mg/dl是SAP風險降低的獨立預測因子[21]。

1.9 體重指數低

體重指數（BMI）是一個用來的衡量人體胖瘦及健康與否的指標。體重指數過低多表明該機體營養狀況差，抵抗力低下，易發生多種疾病。研究顯示[22]，BMI＜18.5kg/m2是在院腦卒中患者SAP發生的獨立危險因素，風險可增加達2.51倍。

1.10 IL-6基因-572C/G多態性

IL-6是趨化家族中的一種細胞炎癥因子，在急性炎癥及免疫反應中處于中心地位，其啟動子區基因具有多態性，可影響體內IL-6含量。江毅卿等[23]研究了435例腦梗死患者IL-6基因的啟動子區-572C/G位點的多態性，分析其與SAP之間關系，表明IL-6基因-572C/G多態性會影響SPA的發生，其機制可能是通過改變IL-6濃度進行，并指出CG及GG基因型者可能更易發生SAP。因此，對腦梗死患者若能早期檢測IL-6啟動子區基因多態性,發現易患人群,盡早防范干預，則可降低SAP的發生率。

2 疾病相關因素

2.1 意識障礙

不同程度意識水平的下降是缺血性腦卒中重要的臨床表現，對于此類意識障礙者，由于神經功能受損，呼吸中樞受到抑制，咳嗽、吞咽等保護性的反射遲鈍甚至消失，氣道分泌物不能及時的排出，同時迷走神經性興奮性在意識不清時會增高，引起氣管痙攣及呼吸道分泌物增多，利于細菌入侵繁殖，引發肺部感染[24]。

2.2 臥床時間

缺血性腦卒中患者因神經功能受損，常出現肢體活動障礙需長期臥床，首先臥床患者肺部循環血量增加引起肺淤血水腫，利于病原菌生長；其次臥床時肺底部循環差，且患者咳痰無力，就易發生墜積性肺炎；此外，長期臥床時胃食管平滑肌松弛引起反流，胃腸蠕動減弱，消化吸收功能不良，致使營養狀況差等，均是感染發生的高危因素[25]。顧群等[26]對70例合并SAP的缺血性腦卒中患者進行調查研究年齡、血糖、血脂、臥床時間等11項危險因素，結果表明隨著臥床時間的增加，SAP的發生率也顯著增加。

2.3 吞咽障礙

缺血性腦卒中患者常有吞咽障礙表現，這是誘發SAP的重要危險因素。主要因為吞咽障礙易嗆咳引起誤吸，導致吸入性肺炎甚至窒息，同時吞咽困難患者進食障礙，不能攝入充足營養，免疫力下降，感染幾率增加；另外，吞咽障礙還抑制了咳嗽反射，口咽及氣管分泌物和痰液的清除能力喪失，病原菌易吸入，加之吞咽障礙時常給予鼻飼飲食等均使SAP易發生。在Titsworth等[27]人進行的單中心前瞻性中斷時間序列實驗中，對初步診斷為腦卒中患者進行吞咽困難篩查，分析篩查吞咽困難的百分比與肺炎發病率之間的關系，發現提高吞咽困難篩查比例且在控制其它因素后，入院即給與相關干預治療的患者SAP發生率降低了57%，因此，吞咽困難被認為是SAP發生的最佳預測指標之一。

2.4 大面積腦梗死

缺血性腦卒中根據梗死的病灶大小分類，現多認為梗死灶直徑≥3cm為大面積腦梗死，是缺血性腦卒中病例中的危重癥。患者早期常因腦水腫及顱高壓出現嚴重的意識及神經功能障礙，咳嗽反射消失，吞咽功能障礙，加之顱內壓高時，機體胃腸蠕動減慢，胃內容物反流引起誤吸等，易發生肺炎。王康君[28]在對SAP患者危險因素分析的研究中指出腦梗死病灶大小與肺部感染風險正相關，大面積腦梗死是SAP發生的獨立危險因子，應引起關注。

2.5 高NIHSS評分

NIHSS評分主要用于腦卒中患者神經功能缺損評估，對病情評估、治療及預后判斷等方面具有重要意義，評分范圍為0-42分，臨床診療中常用入院時的評分來反應卒中病情的嚴重程度，評分越高，提示病情越嚴重，神經功能受損越嚴重。大量研究[16,18]發現，入院時NIHSS評分高特別是≥15分時SAP的發生率明顯增高。可能是NIHSS評分高者神經功能損害嚴重，患者往往存在意識及吞咽功能障礙、咳嗽反射消失，致使誤吸，再加上機體免疫功能下降等，增加了SAP發生風險。

3 醫源性因素

3.1 侵入性診治

缺血性腦卒中患者在診治過程中可能需要反復吸痰、氣管切開和插管、輔助通氣、留置胃管等侵入性操作，使機體黏膜完整性及屏障功能受到損壞，氣道暴露于外界，感染機會增加；口鼻咽部病原微生物下移，氣道黏膜過濾黏附能力下降，纖毛倒伏脫落、運動清除能力減弱，利于細菌定植入侵；同時機械通氣使吞咽及咳嗽反射減弱，也是SAP的重要原因；特別是多次進行上述操作時，感染率顯著增加[29]。一項研究[6]通過對腦梗死并發SAP組（n=66）和未感染組（n=366）侵入性操作、營養不良等7個因素進行分析發現，侵入性操作是SAP的發生獨立危險因素，并得出有侵入性操作者SAP發生率是未行操作者的1.756倍。

3.2 鎮靜類藥物

鎮靜劑具有鎮靜及催眠作用。腦梗死病情嚴重者往往需要輔助通氣等侵入性診療，對患者有一定的損傷并會引起不適感，臨床為減輕患者因侵入操作引起的煩躁及改善人機對抗，常給予鎮靜藥，但該類藥會抑制機體自主呼吸及咳嗽反射，使氣道分泌物潴留，就增加了肺部感染的風險[30]。李皓陽等[31]對鎮靜類藥物與SAP發生的相關性進行單因素及多因素回歸分析結果均顯示差異具有統計學意義（P＜0.05），即使用鎮靜類藥為SAP的獨立危險因素。

3.3 使用抑酸劑

缺血性腦卒中患者在治療時，為防治應激性潰瘍常給予抑酸劑，但它可減少胃酸分泌，增加胃液PH值，殺菌能力減弱，腸道細菌生長活躍，隨胃食管反流及逆融動進入呼吸道，引起肺部感染。劉鋼等[32]將212例無消化道病史的腦梗死患者分預防性使用抑酸劑組和未使用組，分別統計SAP發生率，結果提示使用抑酸劑與SAP的發生密切相關，且隨使用時間延長，SAP發病率也明顯增加。

4 結語

綜上，眾多文獻中SAP發生的高危因素既獨立存在又相互影響，例如，高齡腦梗死患者易出現意識障礙，意識障礙時往往存在吞咽困難，易發生誤吸，同時吞咽障礙導致進食困難引起機體營養狀態差、體重指數低、低膽固醇血癥等一系列問題，均可使SAP風險顯著增加。因此，臨床應同時綜合多個因素評估，并進一步探究簡單穩定、特異性強、預測價值高的因素來避免SAP的發生，改善缺血性腦卒中患者轉歸，降低致殘率和病死率。