跟骨骨折軟組織并發癥的發生因素和處理

郭偉杰，曾憲鐵

（天津中醫藥大學，天津）

0 引言

由于獨特的解剖結構及功能特性，導致跟骨骨折在治療上的難度非常之大，臨床上對此爭議頗多，隨著技術的進步和認知的拓展，切開復位鋼板內固定成為了閉合性跟骨骨折最為主流的治療方式。但其并發癥的發生率也十分之高。Howard等[1]發現，無論是手術治療還是非手術治療，盡管在經驗豐富的骨科醫生的治療下，跟骨關節內骨折的并發癥無法避免。其中軟組織的并發癥包括了傷口淺表感染及壞死，深部的感染和骨髓炎，骨筋膜室綜合征，神經并發癥（跗骨竇綜合征、腓總神經卡壓，腓總神經瘤）、腓骨肌腱損傷和滑脫等。骨科醫生在顧及各自潛在軟組織并發癥的時候，往往會對治療策略造成影響，即便采取保守治療措施會使臨床預后更差。

1 感染及皮膚壞死

跟骨骨折術后常見并發癥當中，處理起來最為棘手的當屬皮膚壞死和感染。選擇合適的手術時機能減少這些問題的發生率。傷口并發癥在跟骨骨折所有并發癥中占的比例非常之高，Al-Mudhaffar等人[2]在文獻中報導了跟骨骨折術后的并發癥總發生率在18.1%，而術后傷口并發癥的發生率在14.3%[3]，結果十分驚人。

1.1 手術時機

手術時機的選擇對于跟骨骨折來說極為重要，根據Kwon的研究[4]顯示，分別在1周內、1-2周，2周后三個不同時間段進行手術的患者，其術后并發癥的發生率具有統計學差異，且越晚進行手術的組別，術后并發癥的發生率越低。王焱等[5]發現軟組織腫脹程度對傷口預后有影響。跟骨骨折的手術時機選擇與軟組織腫脹情況有關，實際在臨床操作當中，應該靈活的把握消腫時間，一般情況下，當跟骨周圍皮膚出現“皺紋征”即代表手術時機成熟。

1.2 切口選擇

目前跟骨骨折的切開復位內固定，其當前主流的切口選擇包括外側“L”形擴大入路和經跗骨竇微創入路。大量的研究[6-21]表明，微創跗骨竇切口能顯著降低術后傷口并發癥發生幾率。而呂浩源等通過一項meta分析比較了6種不同的切口對于跟骨骨折術后并發癥發生幾率，得出了斜形切口＞傳統外側L形切口＞橫弧形切口＞直形切口＞跗骨竇切口＞八字形切口，但手術切口的選擇，需要根據患者的實際情況進行確定。在常用的切口當中，“L”形擴大切口雖然能夠更好的暴露距下關節，術中可以更好的進行復位，但“L”形擴大切口可能會破壞跟骨外側的血管結構，影響局部軟組織的血供[22]。

1.3 手術時間

手術的時間直接影響軟組織的情況，手術時間越長，切口周圍軟組織缺血的時間越長，同時止血帶的使用也越長。缺血后的再灌注損傷會加重切口周圍局部的軟組織損傷。WuK等[23]發現，手術時間超過1.5小時以后，其切口并發癥的發生幾率是1.5小時內的7.17倍。趙星等人[24]認為，止血帶時間長是影響術后并發癥的獨立危險因素，將止血帶時間控制在80min以內是預防術后并發癥的關鍵。筆者認為，在進行跟骨骨折手術時，無論骨折的復雜程度多高，手術醫師應該盡量把手術時長控制在2小時以內，跟骨骨折的預后本身難以預測，更優秀的復位不一定能夠帶來更好的預后，但更長的手術時間必將會提高術后并發癥的發生幾率，而術后深部的感染以及骨髓炎會嚴重影響患者的預后，同時還會帶來更大的經濟負擔。

1.4 縫合方法

實際臨床中，跟骨骨折在縫合時采用的方法主要有水平褥式縫合、普通縫合、Allgower-Donati改良褥式縫合。梁耘等[25]比較了Allgower-Donati縫合法和垂直褥式兩種不同方法對跟骨術后傷口愈合、血運和并發癥的影響。得出Allgower-Donati縫合技術能夠有效減少切口并發癥的發生率，保護切口周圍血運的結論。因為跟骨骨折切口拐角處的組織張力較大，容易發生局部皮膚的壞死，Allgower-Donati縫合法降低了皮膚的張力，降低了壞死風險。

1.5 植骨

術中需不需要植骨，這是一個很具有爭議的問題，在理論上，術中進行植骨，可以有效的填充跟骨內的間隙，提供力學上的支持，同時能夠促進骨折的愈合。研究表明[26]，植骨能夠有效防止骨折術后距下關節的塌陷。但也有持有相反觀點的研究者，Grala等[27]認為骨移植會增加感染率、失血和術后疼痛，所以很多骨科醫師在臨床上往往不進行植骨。至今為止，關于植骨上的爭論，尚缺少統一的共識。筆者認為，對于II型和影像學表現相對較好的III型骨折，可以酌情選擇不植骨。在植骨材料的選擇上，為防止排異反應可以選擇自體髂骨進行移植。

1.6 術后處理

放置引流管十分重要，一項多中心的前瞻性隨機對照研究表明[28]，沒有引流的患者術后感染率是引流組的1.9倍。除了放置引流管或者引流條之外，一項回顧性研究結果顯示局部加壓包扎聯合負壓引流也能有效的降低感染率[29]。傷口內大量的血腫為微生物提供一個良好的生長環境。除此以外，術后短時間的制動有利于傷口的愈合，袁慧敏等[30]發現，跟骨骨折術后，通過外翻位進行固定，能夠防止術后的皮膚壞死。

1.7 患者自身因素

眾所周知，吸煙會引起血管平滑肌的收縮，導致組織的血流較少，同時煙霧中的一氧化碳會與紅細胞結合，導致傷口周圍組織缺血，影響傷口愈合，香煙中的尼古丁會增加血小板的黏附能力，提高微血管血栓的風險。Soni等[31]在對81例跟骨骨折的研究中發現所有發生深部感染的病例都在吸煙組，還有研究指出了吸煙的術后傷口并發癥發生率是不吸煙的13.8倍[23]。但好在吸煙的影響是可逆的，術前戒煙可以降低術后并發癥的發生率。圍手術期對患者的管理十分重要，醫生在臨床中應該加強對病人的健康宣教，提高患者的健康意識。

糖尿病作為一種影響全身的代謝性疾病，會影響增加血液的粘度，并且與組織缺氧[32,33]相關，有研究證明糖尿病會增加骨折術后感染的風險，尤其是下肢[33,34]。Gortler,H等[35]在一項針對下肢骨折糖尿病與骨折愈合的系統評價中發現，糖尿病患者相比正常人發生感染的概率是正常人的5倍。

1.8 治療與處理

少量有皮緣部分壞死的傷口往往能自行愈合，傷口淺表部位的感染，進行及時的清創和局部創面的處理十分重要，通常傷口淺表的并發癥只需要進行一些簡單的傷口處理就能痊愈。但大面積的皮膚壞死和深部的感染處理起來十分棘手。大面積的皮膚壞死只能進行皮瓣移植。在發生骨髓炎的情況下，必須被移除所有的內植物，對壞死的骨塊進行清理，并植入帶有抗生素的骨水泥，持續的VSD負壓引流，術后對患者進行持續的敏感性靜脈抗生素治療，并對其進行反復清創，直到術中檢測到傷口細菌培養結果陰性，最后對剩余的跟骨進行手術重建，取自體髂骨植骨進行距下融合。如果感染持續無法控制，或者已經無法對跟骨進行重建，必須對小腿中下段進行截肢。

2 骨筋膜室綜合征

2.1 發病率

在所有并發癥之中，比較稀少但及其危險的是足部的骨筋膜室綜合征。一般情況下，足部骨筋膜室的正常壓力P＜10mmHg，當筋膜室的壓力超過30mmHg，或者筋膜室壓力和動脈舒張壓差值在10mmHg-30mmHg時，可診斷為骨筋膜室綜合征[36-38]。Saxby[39]在對98例跟骨骨折的研究中發現，13%的跟骨間室壓力大于30mmHg。由于其發生的最常見部位為小腿和前臂，在足部損傷當中發生率較低，在身體所有部位的骨筋膜室綜合征中，足部的發生率占5%[40]，而在足部骨筋膜室綜合征中，由跟骨骨折引發的僅占4.7%-17%[41]。這導致了臨床骨科醫師經常會忽略這個問題，如果不及時處理，這將會對患者造成不可挽回的后果。同時也說明了雖然跟骨骨折引發骨筋膜室綜合征的幾率很小，但是有許多的跟骨骨折患者存在潛在的危險。

2.2 治療

當發現患者出現骨筋膜室綜合征后，應該盡可能迅速的對其進行切開減壓。及時的發現和處理能夠防止肌肉進一步壞死，留存神經功能。手術操作通常采用足背側入路，以第2及第4跖骨為解剖標志，縱向切開，切口長度可根據實際減壓需要確定，鈍性分離至各個間隔室，需要注意的是，在術中減壓切開必須徹底，保證引流通暢，防止形成囊性袋，術后切口敞開，使用無菌敷料覆蓋或者用VSD負壓引流。周許輝等[42]使用足背雙切口聯合內側入路對9例骨筋膜室綜合征患者進行切開減壓，所有患者預后良好，僅有1例在發生皮膚破損。

2.3 轉歸

骨筋膜室綜合征的治療往往不盡如人意，大部分患者會遺留不同程度的功能缺陷，包括爪形趾畸形、肌力減弱、感覺障礙、活動異常、神經性疼痛等[36]。對于神經功能無明顯異常，發生可復性足趾畸形的患者，一般可通過康復訓練，佩戴支具的保守治療方式來恢復。當足部出現嚴重畸形，往往需要在后期通過手術進行矯正[43,44]。

3 腓骨長短肌肌腱損傷

3.1 損傷原因

跟骨骨折伴隨的腓骨長短肌肌腱損傷主要表現在三個方面：第一是在術中操作不當導致損傷腓骨長短肌肌腱；第二是部分跟骨骨折的寬度在術中未能得以很好的糾正，導致在活動中腓骨肌腱腱鞘反復在膨出的骨面上摩擦，最后導致腓骨肌腱的炎癥[45]。第三是跟骨骨折后形態學的改變導致腓骨肌腱的滑脫。

3.2 治療與處理

在術中操作時，在外側“L”形擴大切口時應注意腓骨長短肌腱的位置，同時注意不破壞其通道的完整性，術中盡可能解剖復位，恢復跟骨正常的解剖結構。如果術后出現腓骨肌腱鞘炎，可先采取保守治療，予非甾體類抗炎鎮痛藥和被動活動等物理治療手段。如果保守治療無效，可采取手術治療，松解外側粘連，切除跟骨外側膨出的骨壁。

4 神經并發癥

跟骨骨折手術治療后最常見的神經并發癥是醫源性的腓腸神經損傷，尤其是在可伸展外側入路時的腓腸神經損傷，可發生在多達15%的病例中[46]。腓腸神經損傷在術中是可以避免的。對神經的損傷從牽拉性神經損傷到神經斷裂不一而足。牽拉性神經損傷的癥狀可能是短暫的，也可能是永久性的。患者可能在損傷神經的分布區域喪失部分或全部的功能，甚至出現引發疼痛的神經瘤。非手術治療是治療的主要方法，包括使用阿米替林或加巴噴丁等藥物進行藥理學治療、物理治療或適應性支具鞋外固定。如果保守治療失敗，可以考慮手術治療，包括神經松解或切除神經殘端。

5 總結

綜上所述，跟骨骨折的軟組織并發癥存在多種類型，而且每一種類型的并發癥都由不同的因素造成。而其中有些因素是我們臨床骨科醫生可以改變的，比如手術時機、手術方式的選擇。也有我們所無法控制的客觀因素，如患者自身的健康狀況。還有一些是我們需要提升自己才能避免的，比如手術技術、手術中的失誤操作等。除了當前研究中所出現的問題，也可能有很多問題我們沒有發現。我們仍舊需要跟進相關的高質量臨床研究來明確一些具有爭議的問題，比如跟骨的植骨與否。這樣才能對實際的臨床治療提供指導。