腫瘤型肩關節置換術患者的圍手術期護理

黃惠玲，周惠蘭

（中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州）

0 引言

惡性骨腫瘤病程進展迅速，腫塊可短期內快速增長，出現肢體疼痛伴夜間疼痛加劇，關節運動障礙、易致病理性骨折等臨床表現。肱骨近段是上肢惡性骨腫瘤的好發部位，肱骨近段骨腫瘤多因對骨的破壞比較大，所以大大降低了肱骨原有的功能，嚴重者無法保全肱骨而采用截肢治療,致殘程度大,患者及家屬都難以接受，從外觀上影響患者整體美觀，生活上也給患者帶來諸多不便。20世紀70年代以來，由于輔助化療和關節假體技術的進步，瘤段切除,保肢并關節重建成為可能，保肢手術逐漸成為主要的手術方式[1]。近年來，肩關節置換術已經成為繼髖關節、膝關節置換術后，第三位常見的置換手術[2]。做好腫瘤型肩關節置換的圍手術期的護理，能減少關節脫位、傷口感染等并發癥的發生。

1 術前護理

1.1 一般護理

完善各種檢查，如血常規、肝功能、生化、心電圖、胸片等,了解患者全身情況及專科情況；注意化療后的副作用反應。做好手術區域備皮，配血準備，囑患者保持術區皮膚干潔，術前一晚做好個人衛生，洗頭洗澡，術前8 h禁水、12h禁食。術前重點向患者講解麻醉方式、提前準備好術后需要的物品（如康護墊、檸檬、吸管等）、術中配合的作用和方法，以及簡單介紹術后給予的護理措施，術前指導患者做深呼吸、有效咳嗽等肺康復鍛煉，訓練床上大小便，術后肢體擺放的方法和翻身的技巧、術后床上功能鍛煉，患肢運功能鍛煉方法。播放骨腫瘤科患者術前準備的視頻，加深印象，便于理解并配合操作。

1.2 心理護理

術前護理惡性腫瘤患者心理變化一般分5個階段（否認期、恐懼焦慮期、妥協期、抑郁期、接受期），因此應針對患者對疾病認知的程度進行個體化護理。術前多與患者進行溝通，了解患者的心理狀態，家庭環境及社會關系，詳細解答患者的疑慮，耐心細心的進行講解及指導。分享科室成功的病例，緩解患者因疾病帶來的焦慮，增強患者對抗疾病的信心。

2 術后護理

2.1 一般護理

術后均給予心電監護及低流量吸氧，嚴密觀察患者生命體征，神志、血氧飽和度的變化，尤其要觀察患者是否出現煩躁、呼吸困難、高血壓、少尿、驚厥及昏迷等不適。

2.2 體位護理

患者手術均采取全身麻醉，患者在復蘇室麻醉清醒后返回病房，返回病房后予平臥位，患肢外展15～30度，抬高20度，禁止患側臥位，以免置換關節受壓導致置換關節向前脫位。術后6小時可給予半臥位，半臥位時,術側肩關節以手托保護固定于正中位置，上臂自然下垂，肘關節屈曲90°,前臂放在胸前位置，術后第一天無頭暈乏力的情況下可下床活動，下床時使用手托懸吊患肢，保持其肩關節輕度外展，肘關節屈曲90度。

2.3 疼痛護理

利用疼痛評估表及時并準確的對患者進行疼痛評估，觀察患者疼痛的原因，疼痛時安慰患者，給予舒適體位，讓患者轉移注意力（如聊天、看電視、聽音樂、打游戲等），如疼痛不能緩解時可遵醫囑使用止痛藥（如地佐辛10mg+0.9%生理鹽水100mL靜脈點滴、特耐40mg+0.9%生理鹽水10mL靜脈推注等），使患者疼痛評分小于等于3分，24小時疼痛評分小于等于3分，24小時需止痛藥小于等于3次，同時完成以上3個指標代表干預有效[3]。

2.4 患肢觀察和護理

本手術由于腫瘤切除范圍較大，術中容易損傷神經和大血管。我們術后密切觀察患肢的感覺和活動情況，手指及腕關節的背伸能力及握拳動作是否正常，以及有無肌肉僵硬或肢體麻木感等，若發現異常情況及時匯報醫生，并嚴格做好床邊交接班，及時記錄。觀察患肢腫脹變化，給予患者抬高20-30°，有利于肢體靜脈血液回流，遵醫囑給予邁之靈口服藥消腫或者靜脈點滴甘露醇。

2.5 引流管護理

保持管道通暢，傷口引流管避免受壓、折轉成角，向離心方向擠壓傷口引流管觀察管道是否通暢。引流袋放于安全位置且低于傷口60～100cm。觀察傷口引流管的引流液量、顏色、性質并做好相關記錄。如引流出鮮紅色液體大于100mL/h，且觸摸引流管有溫熱感, 提示傷口有活動性出血的可能, 應立即報告醫生及時處理。引流袋每周進行更換，以預防感染，如傷口敷料出現滲血滲液時，及時通知醫生處理。告知患者及家屬留置傷口引流管的目的及其重要性，活動時妥善固定，以免發生意外脫管。

2.6 飲食護理

一般術后6小時才可進食，禁食期間，可用棉簽或紗布蘸少量溫水濕潤嘴唇，進食時建議先飲水，如無惡心、嘔吐，再進食，先流質到半流質、軟食、普食過渡，進食高熱量、高蛋白質、高維生素飲食（如多吃雞肉、瘦肉、魚肉等含蛋白質高的食物，多吃青菜水果補充維生素，預防便秘），忌酸辣刺激油膩的食物。注意飲食安全，以免引起嗆咳、窒息等意外。鼓勵患者多喝水，預防術后泌尿系感染及肺部感染，指導患者順時針按摩腹部，促進腸蠕動，保持大便通暢。

2.7 術后康復功能鍛煉

術后應鼓勵并督促患者盡早進行患肢肢體功能鍛煉，有利于肢體的血運循環，預防或減輕肢體腫脹，鍛煉上肢肌肉，預防肢體的萎縮及黏連，避免上肢關節僵硬。術后根據患者患肢情況，給予個體化康復鍛煉，功能鍛煉的康復計劃應根據假體的穩定性及肩袖和三角肌的狀況決定。三角肌和肩袖功能差的患者術后鍛煉時，則應循序漸進，從小的角度開始鍛煉。預先對患者講解功能鍛煉的意義和注意事項。鍛煉強度以患者感到舒適或少許的疼痛、不感到劇烈疼痛為度,根據患者具體情況制訂個人計劃,督促并指導進行功能鍛煉。無論是早期的被動運動還是后期的主動運動，堅持每日3-5次，每次10～15分鐘的運動的頻率。指導患者在功能鍛煉時暫時禁止做肩關節環形運動及上提、拖拉重物,投擲、揮動手臂等動作,以免引起置換關節脫位、松動甚至假體柄的折斷[4]。

護士每天查房時，讓患者進行反饋并及時糾正不規范的地方，提高功能鍛煉的有效率，告知患者及家屬肢體功能鍛煉的目的及必要性，提高患者的依從性，并讓患者家屬進行監督。短時間的康復減少了疲勞損傷或組織損傷的風險，多次短時間練習有利于恢復神經肌肉控制，較頻繁練習可降低兩次練習間歇期內關節僵硬的風險[5]。術后患肢感覺恢復后，可做握拳伸指，腕關節運動，肘關節可做被動屈伸運動。握拳伸指運動，慢慢用力握緊拳頭10秒，松開，慢慢用力伸開手指，外展10秒，10次/組，4組/天。腕關節運動，腕關節屈、伸最大限度，旋轉，10次/組，4組/天。健側肢體可幫助患肢屈肘做最大限度的肘關節活動，曲伸肘關節，10次/組，4組/天。術后14天可做肘關節主動運動，患肢屈肘到最大限度，伸直，10次/組，4組/天。

2.8 預防并發癥的護理

腫瘤型肩關節置換后，雖然進行功能重建及軟組織覆蓋，但其力量及穩定性明顯減弱，術后易發生肩關節脫位。因此，術后指導患者禁忌患側臥位，術區防碰撞，禁止提重物及肩關節大幅度的運動（大力揮拍動作、拋擲重物等動作），避免關節脫位。感染是肩關節置換術最嚴重的并發癥，假體周圍感染，將嚴重影響患者預后，甚至可能需要取出假體[6]。術前30min予預防性靜脈點滴抗生素，術中術后均嚴格執行無菌操作，術后保持傷口敷料干潔，做好傷口護理及引流管的護理，遵醫囑使用抗生素抗感染治療，指導患者加強營養，提高機體免疫力，預防感染的發生。

3 小結

20世紀70年代以來，隨著新輔助化療、放療、靶向治療的出現，影像學技術的進步，手術器械的日新進展，新型材料科學的發展，肱骨近端惡性骨腫瘤患者行腫瘤型肩關節置換保肢手術越發普及，肱骨近端惡性腫瘤切除，腫瘤型肩關節置換術后患者的護理應以患者為中心，為其提供優質護理服務，針對不同患者的需求給予個體化護理，做好圍手術期護理，避免并發癥的發生，護理的同時給予患者人文關懷，讓其感受家人一般的溫暖，讓患者盡早恢復肩關節功能，減輕患者痛苦，提高患者生活質量。