重癥急性胰腺炎并發假性囊腫的護理進展

趙倩，柰錁

(1.濟寧醫學院附屬醫院,山東 濟寧；2.中國人民武裝警察部隊后勤學院，天津)

0 引言

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是臨床上常見的急腹癥, 總體死亡率高達17%左右[1], 胰腺假性囊腫為SAP 常見的早期、局部并發癥，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內或其周圍被完整非上皮性包膜包裹所致，多在急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）起病 4 周后形成[2]。近年來，SAP 的平均死亡率下降，平均病程縮短，這與疾病的風險護理評估及個體化、綜合護理的提高有密切聯系，提高了SAP 診斷治療措施的有效性。

1 SAP 并發假性囊腫概述

SAP 引發的胰腺假性囊腫屬于臨床較為常見的并發癥，急性胰腺炎發生后胰腺發生了實質壞死或者胰管發生破裂導致了胰液外溢，炎癥發生滲出，壞死組織集聚在網膜囊內無法吸收，刺激了腹膜，引發了纖維組織增生最終形成了囊壁導致出現囊腫，由于沒有上皮組織的覆蓋囊壁襯托，因此臨床稱之為假性囊腫[3,4]。絕大多數胰腺假性囊腫位于胰周[5]，也可位于小網膜腔內、胃與結腸、胃與肝之間或橫結腸系膜之間。囊腫可引起壓迫癥狀，臨床表現為發熱、上腹部脹痛和壓痛、腫塊、腹脹、胃腸道功能障礙等，體格檢查常可捫及腫塊，并有壓痛。假性囊腫可破裂，造成慢性胰源性腹水，腹水中淀粉酶和脂肪酶的含量均明顯增高，且可破入胸腔，進入后腹膜、縱膈，甚至頸部。SAP 以營養支持、應用抗生素、糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂等內科治療為主，40%-50%的胰腺假性囊腫可在6 周內自行吸收，超過6 周的胰腺假性囊腫有8%能自行消退[6]。因此大多數假性囊腫不需要任何治療，約25%的假性囊腫有癥狀或繼發感染時才需進行干預治療[7]。干預的措施主要為經皮穿刺置管引流、經內鏡置管引流或者外科手術治療。因此，早期治療與綜合護理對減少SAP 并發假性囊腫患者病死率及預防囊腫破裂感染等嚴重并發癥具有重要意義。

2 SAP 并發假性囊腫患者的基礎護理

2.1 一般護理

2.1.1 休息、體位及呼吸道管理

絕對臥床休息、指導和協助患者取彎腰、屈膝側臥位或半臥位，有助于緩解腹痛，也有利于膈肌下降，防止肺不張及利于炎癥局限。對劇痛在床上輾轉不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫囑指導其下床活動。呼吸道管理首先需要對患者的心肺功能進行評價，并對患者進行心電監護，保持呼吸道的暢通，并對呼吸道分泌物進行清理[8]。同時也需要對患者進行詳細的癥狀、面色、呼吸、表情以及體溫等觀察，如有癥狀，及時對癥處理。

2.1.2 禁食、禁飲

禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數患者需絕對禁食1-3 天，同時限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應每日靜脈輸液需3000mL 以上，同時補充電解質。

2.1.3 胃腸減壓

明顯腹脹和經禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續抽吸胃內容物和胃內氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥不適及感染。

2.2 病情觀察及對癥處理

觀察生命體征、意識、尿量的變化。觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時引流的性質和量。觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準確記錄24 小時出入液量。觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動態變化 。注意觀察其他局部及全身并發癥如急性呼吸窘 迫 綜 合 征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性腎衰、彌散性血管內凝血（disseminated inravascularcoagulation,DIC）、急性肝衰竭、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等。

對發熱患者進行物理降溫，并觀察降溫效果。高熱的護理具體如下：①密切監測體溫變化，發熱時每1小時測體溫1 次。體溫大于39.0℃時，可遵醫囑予冰敷、醇浴，必要時可遵醫囑給予藥物降溫。②因發熱機體水分丟失增加，護士應嚴格遵醫囑予補液治療，避免水電解質酸堿平衡失衡。③做好皮膚護理，因退熱過程中大量排汗，應及時予溫水擦浴、更換衣物、床單，并保持室內通風。④做好口腔護理，每天口腔護理2-3 次，避免口腔感染[9]。

同時，注意觀察引流裝置連接是否牢固，防接頭滑脫，確保引流通暢及引流的有效性，并做好嚴格的交接班，持續胃腸減壓者要每天沖洗胃管，每次完成抽吸后及時關閉，避免病菌的機會感染[10]。

2.3 健康教育與康復指導

幫助患者及其家屬了解本病的誘發因素危害性。對有膽道疾病史的患者，應積極治療。指導患者及家屬掌握飲食衛生知識，患者平時應養成規律進食習慣，避免膽道疾病、酗酒和暴飲暴食，因為膽道疾病、酗酒和暴飲暴食是急性胰腺炎的常見病因[11]。應避免刺激強、產氣多、高脂肪和高蛋白食物，戒除煙酒，防止復發。指導患者生活起居，加強適宜的鍛煉，避免勞累及情緒激動，保持良好的心態，定期進行復查。

3 SAP 并發假性囊腫患者的護理重點

3.1 心理護理

患者會由于疼痛會出現嚴重的恐懼感，而出現的恐懼感會導致患者無法較好的依從治療和護理，因此也會導致患者出現諸多的并發癥。基于患者的心理恐懼，需要對患者實施及時有效的心里護理。在此過程中，護理人員可以告知患者的實際病情和治療方法，讓患者能夠對自己的病情有基本的了解，同時可以為患者講解在治療和護理過程中如何配合治療，保證患者能夠在治療和護理過程中能夠有著較好的依從性[12]。

3.2 液體營養復蘇，維持水、電解質平衡，防止低血容量性休克

近期研究表明，重癥急性胰腺炎利用早期液體復蘇治療具有很好的效果,可早期實現患者液體相對平衡,改善患者的微循環,減少并發癥,改善患者預后[13]。建立多條靜脈通路，按醫囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量；禁食患者每天的液體入量常需達到3000mL以上；注意根據患者脫水程度、年齡和心肺功能調節輸液速度，及時補充因嘔吐、發熱和禁食所丟失的液體和電解質，糾正酸堿平衡失調；必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度；如循環衰竭持續存在，按醫囑給予升壓藥。由于SAP 患者并發胰腺假性囊腫常會出現低白蛋白血癥，因此這就需要護理人員要具有前瞻性的護理思維，密切觀察病患的各項指標的變化；早期施以營養支持，并盡早給予患者補充外源性人體白蛋白，以達到全程、科學、合理的實施液體、營養及電解質補充[14]。

營養支持在SAP 中的治療作用已得到普遍肯定。SAP 患者在血流動力學和心臟功能穩定的情況下，應早期進行應用支持，初期的營養支持主要是腸外營養，但應盡早過渡到腸內營養模式。腸內營養患者若病情穩定，淀粉酶恢復正常，腸麻痹消除，早期經螺旋型鼻腸管行腸內高營養治療，腸內營養不但能滿足機體對營養的需求，還能維持腸道的完整性，避免長期腸外營養存在的導管感染與肝功能損害，長期禁食可使腸黏膜屏障功能減弱，發生腸道細菌和內毒素移位的風險[15]。腸內營養護理的重點在于空腸營養管及胃管的固定、保持腸內營養管道通暢、控制營養滴注的速度及濃度三個方面。腸內營養護理治療重癥胰腺炎患者的臨床效果較為顯著，可以有效改善患者的各項功能指標，減少患者的痛苦，加快患者的愈合[16]。

3.3 用藥護理

SAP 治療一般包括抑酶、抗炎、補液等治療，且輸液時間長，常規應建立兩條輸液通路。護士應向患者做好心理護理，告知勻速、長時間輸液的重要性，以取得患者配合。對于老年患者及心功能差的患者，護士應嚴格控制輸液速度，避免患者發生心衰。同時護理人員應遵醫囑用藥，護理時注意觀察藥物療效及不良反應。常用解痙鎮痛藥物有抗膽堿藥，如阿托品。阿托品的主要不良反應有：口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。鎮痛時禁用嗎啡，以防引起Oddi 括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴重、止痛效果不佳者，根據醫囑可配合使用哌替啶、布桂嗪等藥物鎮痛治療，必要時4-8 小時后重復使用，護理時需注意防止哌替啶反復使用導致的成癮性。H2 受體阻斷藥物如西咪替丁,靜脈給藥時，偶有血壓降低、呼吸心跳驟停，給藥速度不宜過快。生長抑素類藥物如奧曲肽是臨床常用藥物，能直接或間接地抑制胰腺分泌, 減輕胰腺水腫, 促進胰腺修復和機化[17]，因其在體內的半衰期短，常規要求護士嚴格遵醫囑用微量泵控制輸液速度，且24 小時維持用藥,方能保持有效的藥物濃度[18]。抑制胰酶活性藥物如抑肽酶及加貝酯,可產生抗體，有過敏可能，靜點速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，多次使用時換部位，藥液應新鮮配制,對藥物有過敏史及妊娠孕婦和兒童禁用。目前，SAP 患者的死亡原因80% 為感染，其中包括胰腺假性囊腫感染，因此，早期使用廣譜抗生素可以降低患者的病死率[19]，且至少需要維持14 天。護理人員在靜滴抗生素時要經常巡視,保證藥物有效滴注,并注意其半衰期及組織內有效濃度,現配現用,并注意觀察患者有無不良反應，及時對癥處理。

由于SAP 合并胰腺假性囊腫病患用藥較多，因此一定要根據醫囑進行準確、及時的用藥。加之病患由于長期的禁食，其機體能量及營養物質消耗過大，體質較弱；因此，因輸液時，一定要加強對輸液速度的控制以及無菌操作，防止再度發生其他并發癥。

4 總結

綜上所述,對SAP 并發胰腺假性囊腫的患者應以綜合護理為主。臨床綜合護理對降低患者死亡率、提高病患營養狀況、增強患者機體免疫防御能力、促進患者病情恢復、提高病患滿意度都具有極為重要的現實意義。