導師徐云霞治療脾虛型崩漏經驗總結

余丹丹，徐云霞

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院 婦產科，安徽 合肥)

0 引言

崩漏指月經周期、經期、經量異常，是崩中與漏下的統稱。經血非時暴下不止為崩中，淋漓不盡為漏下,二者可單獨出現，也常相互轉化，多見于青春期及更年期女性，為婦科常見疾病之一，也是臨床上棘手的急重病。西醫學中子宮內膜炎致陰道不規則出血、無排卵性異常子宮出血等均屬于本病范疇。西醫以“止血、調周、促排卵”為原則，用性激素或手術止血治療。對于青春期女性多藥物治療為主，但服藥周期長，停藥后極易復發；對于藥物治療無效或無生育要求的患者一般采用診斷性刮宮術、子宮內膜去除術等手術治療，但患者通常難以接受。中醫以“塞流、澄源、復舊”為治療方法，治病求本，辨證用藥，療效甚好。導師徐云霞，出生于醫學世家，為安徽徐氏婦科傳人，從事中醫婦科臨床工作多年，在臨證中善化瘀以塞流，固沖健脾，肝腎同調，每收佳效，現總結如下。

1 病因病機

古往今來，歷代醫家對崩漏的病因病機闡述了不同的見解。《內經》首先記載了 “崩”，認為 “陰虛陽搏謂之崩”，而 “漏”首見于 《金匱要略》[1]。后巢元方在《諸病源候論》中提出“崩而內有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷”的觀點。《諸病源候論·婦人雜病諸候》 云：“崩中之狀，是傷損沖任之脈。沖任之脈皆起于胞內，為經絡之海，若勞傷者，以沖任之氣虛損，不能制其經脈，故血非時而下，淋漓不斷，謂之漏下也”[2]。闡述崩漏的發生與瘀血及沖任損傷有關。《傷寒明理論》中記載 ：“沖之得熱，血必妄行”，強調熱擾沖任，血熱離經，導致崩漏。《婦科玉尺》云: “思慮傷脾，不能攝血致令妄行”，認為脾氣虛弱，不能攝血，是崩漏發生的主要原因。又《傅青主女科》云：“經水出諸腎”。認為腎為月經紊亂的根本原因。可見崩漏病因復雜，但總的可概括為虛、熱、瘀3 個方面，其發病機制不離“沖任瘀阻，血不歸經，月經非時下”。臨床上以虛證常見，即脾虛、腎虛；或虛中夾瘀、虛中夾熱等虛實夾雜癥狀。導師在前賢觀點的基礎上，認為崩漏的病因病機為脾胃虧虛，沖任不固。《萬氏女科》曾云: “婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血，加以積熱在里，迫血妄行，故令經血暴下而成崩中。”《婦人大全良方》言: “婦人崩中，由臟腑傷損沖任，血氣俱虛故也……若勞動過多，致臟腑俱虛，而沖任之氣亦虛，不能約制其經血，故忽然暴下”[3]。強調了脾胃在崩漏疾病發生發展過程中的重要性。氣為血之帥，脾氣充盛，則血液運行無阻；脾氣虛弱，則血行遲緩致血液滯澀成為瘀血；脾氣虧虛，統攝無權，沖任不固，無法制約脈中經血，可發為崩漏。因此，導師認為崩漏的發生主要與脾失健運，脾胃虛損有關，且虛中夾瘀，瘀血證貫穿整個疾病。

2 分期論治

導師遵循“塞流、澄源、復舊”的3 法，出血期從瘀論治，兼以補血養血，意在通瘀，瘀去新血生，氣血流暢，出血自止。止血期補脾攝血，肝腎同補以治其本。

2.1 出血期

離經之血俱為瘀血。《血證論》云：“吐衄便漏其血無不離經，然即是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”。瘀血阻滯胞宮，子宮藏瀉失常，瘀阻致血液外溢，血不循經，是瘀血崩漏的病理關鍵。導師忌見血止血，認為瘀血不去，阻于脈中，出血難止，而新出之血復成瘀血，如此互為因果，以至崩漏經久不愈。女子以血為本，崩漏日久，易耗傷氣血。因此，導師除活血化瘀止血外，兼以補血養血，自擬二丹桃紅調經湯。藥物：桃仁 10g紅花 10g 當歸 10g 白芍 10g 熟地 10g 牡丹皮 10g 丹參 10g 益母草 10g 川芎 5g 蒲黃炭 10g（包煎） 血余炭5g。此方以四物湯加味而成，四物湯為補血調經之祖方，加上桃仁、紅花后，活血化瘀之力見長。方中桃仁、紅花為君藥，活血祛瘀；當歸甘溫質潤、補血養肝，和血調經；熟地味厚滋膩，滋陰補血；白芍養血斂陰，與歸、地相配，以增補血之力；川芎活血行氣，共為臣藥；牡丹皮、益母草涼血化瘀，活血調經，為佐藥；丹參微寒，降而活血，蒲黃炭化瘀止血，血余炭收斂止血共為使藥。全方以活血化瘀、補血養血之藥并行，取“瘀血去則新血已生，新血生則瘀血自去”之意。

2.2 止血期

血止后應以復舊為主，治本調經。導師認為崩漏為婦科血病，發病過程中常氣血虧虛，多臟腑受累，其中以脾虛為本，與肝腎密切相關。張景岳在《景岳全書·婦人規》中指出“調經之要 , 貴在補脾胃以滋血之源，養腎氣以安血之室。”且沖脈起于胞中而通于肝，肝臟與女子月經息息相關。因此，治療時當補土培中，健脾益氣，肝腎同調，自擬健脾固本湯。方藥：黨參10g黃芪15g 炒白術10g 煅龍骨20g 煅牡蠣20g 山萸肉10g 烏賊骨10g 茜草10g 炒地榆10g 炒荊芥10g 樗白皮10g 白芍10g 方中黨參甘平補脾生津，既能益脾胃，化精微，補氣生血，又能直接養血；黃芪善補氣攝血，白術入脾胃經，善補脾氣，被《本草求真》譽為“脾臟補氣第一要藥”。三藥配伍補氣培元，固中攝血，為君藥；白芍味酸，入肝經，偏益肝血；山萸肉酸澀，入肝、腎經，能補肝腎，固沖任；二者共為臣藥；茜草、地榆化瘀止血；樗白皮、荊芥育陰收澀，固沖斂血，共為佐藥；煅龍骨甘澀平，入心、肝經，能重鎮安神、平肝潛陽；又入腎經，可收斂固澀；煅牡蠣歸肝、腎經，重鎮安神，潛陽補陰，二藥合用可攝納元氣，補肝腎，益心神，有澀血養血之功，無留邪傷正之弊；烏賊骨收澀與活血兼備，澀血而不致瘀，共為使藥。全方共奏固沖止血之效，在健脾益氣，養血斂血的同時，不忘補肝腎、寧心神。

3 病案列舉

張某，女，42 歲，已婚，G2P2，因“月經紊亂 1 年，陰道不規則出血20 天”于2019 年6 月25 日第一次就診于我院。患者既往月經規則，14 歲月經初潮，周期 28-30 天，經期 5-7 天，量中，色暗紅，痛經（+），血塊（-）。近1 年患者月經紊亂，周期30-60 天，經期7-20天。末次月經為2019 年6 月10 日，至今未干凈，量少，色黯淡，夾血塊，伴下腹部隱痛，納差，睡眠尚可，二便調。尿HCG（-），舌淡有瘀點，苔薄白，脈沉澀。輔助檢查：B 超提示：子宮及附件未見明顯異常。婦科檢查：外陰：婚產式；陰道：暢通；宮頸：光，血染，舉痛（-）；宮體：前位，壓痛（-）；附件：左右兩側附件壓痛（-）。查血常規：Hb：96g/L。中醫診斷：崩漏 辨證：氣滯血瘀證治法：活血化瘀，止血調經。予自擬方二丹桃紅四物湯，共15 劑，每日1 劑，水煎服，早晚2 次分服。二診：2019年7 月19 日。患者上次服藥后于7 月14 日月經干凈，最近一周易失眠多夢，常感頭暈乏力。舌質黯，苔薄白，脈細澀。中醫診斷：崩漏 辨證：氣血虧虛夾瘀證 治法：補脾養血，益氣調經 予自擬方健脾固本湯15 劑，每日1劑，水煎服，早晚 2 次分服。三診：2019 年 8 月 25 日。患者末次月經為8 月20 日，現經期第6 天，量中，色黯淡，無腹痛，夾少量小血塊，時有肢軟乏力，無失眠多夢，飲食稍差，二便正常。舌淡黯，苔薄，脈細緩。中醫診斷：崩漏辨證：脾氣虛治法：健脾益氣，固沖止血予健脾固本湯加減以鞏固治療。方藥：黨參10g，黃芪10g，炒白術10g，炒當歸10g，山萸肉10g，煅烏賊骨10g，茜草 10g，炒地榆 10g，炒荊芥 10g，樗白皮 10g，炒白芍10g，生地 10g，仙鶴草 10g，共 10 劑，每日 1 劑，水煎服，早晚2 次分服。停藥3 個月后復診，患者周期經期正常，5-7/35 天，色量質均正常，復查血常規：Hb：109g/L。囑患者忌辛辣刺激及寒涼食物，適量食用血肉有情之品。

按語：患者因“月經紊亂1 年，陰道不規則出血20天”為主訴第一次就診我院，查B 超排除器質性病變，尿HCG（-）排除懷孕，婦科檢查正常，可診斷為崩漏。患者月經量少，色暗淡，夾血塊，伴下腹部隱痛，舌黯有瘀點，脈沉澀，為胞宮瘀阻之象，導師認為直接致病因素為瘀血，應用反治法“通因通用”，活血化瘀以止血。

4 體會

遵循“急則治標，緩則治本”的治療原則，導師根據出血期與血止期的不同，靈活運用了“塞流，澄源，復舊”3 法。出血期當塞流，不能見血止血，故導師棄用大量固攝藥物，針對病因，導師在補血的基礎上加上活血化瘀藥，寓瘀血去，新血生，祛邪扶正之意。血止后當復舊，但導師認為血雖止，但瘀血未徹底消失；且崩漏日久，氣隨血脫。脾為后天之本，氣血生化之源，且氣能生血；故導師運用大量健脾補氣藥物；腎主封藏，為先天之本，若腎氣不足，封藏失司，則沖任失調；女子以肝為先天，肝藏血，若肝虛氣弱，收攝無力，也可導致崩漏；故導師在健脾益氣、調補肝腎的基礎上，仍使用少量活血化瘀藥，防止閉門留寇，從而建立正常月經周期。