內鏡逆行膽胰管造影術后膽總管結石復發危險因素分析

葉琨琦，華湘平，黃建釗（通訊作者★）

（1.貴州醫科大學臨床醫學院，貴州 貴陽；2.貴州省人民醫院，貴州 貴陽）

0 引言

膽總管結石，顧名思義，是位于膽管內的結石，其中與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲相關的產生于膽管內的結石稱為原發性膽管結石，而來源于膽囊內的結石稱為繼發性膽管結石，因膽管結石很容易梗阻及導致膽源性胰腺炎，故應積極的治療干預。隨著內鏡技術的不斷發展，大多數膽總管結石均可通過內鏡下逆行胰膽管 造 影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石治療，因其不用開刀，創傷小，手術時間短，并發癥較外科手術少，住院時間也大大縮短，ERCP 下行膽總管取石書已逐漸被認可和推廣，與此同時，ERCP 術后膽總管結石的復發的因素也越來越受人們的關注，原發結石完全清除后至少6 個月再次出現結石視為復發[1]，膽管結石復發機制尚不清楚，但不可否認，ERCP 術后膽管結石復發是多種元素共同導致。據文獻表明，ERCP 術后膽總管結石復發可能于年齡、肥胖、膽道手術史、膽道感染、 結石數量及大小、十二指腸乳頭旁憩室和膽總管擴張有關，現就ERCP 術后膽總管結石再發因素的可能性逐一分析。

1 年齡

膽總管結石多經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開（EST）取石術，年齡較大患者，胃黏膜功能減低，胃酸分泌減少，導致人體胃黏膜保護屏障明顯減弱，加之EST 術后括肌松弛，很容易導致膽道逆行感染，從而導致膽管結石復發。再而，老年患者，身體各項機能均減弱，患者膽道彈性以及患者促進膽汁引流的動力明顯下降，從而導致膽汁淤積，形成膽總管結石，程亞軍[2]研究發現年齡＞70歲的患者為ERCP 術后膽總管結石復發的獨立危險因素。

2 肥胖

一般將體重指數（BMI）＞24kg/m2的人定義為肥胖，肥胖的人機體內脂質含量較多，易導致非膽酸依賴性膽汁的分泌，長期膽汁堆積，最終導致膽總管結石的再次復發。李青云[3]研究表明，BMI指數≥25kg/m2是導致膽總管結石患者在ERCP 取石術后復發膽總管結石的危險因素。黃慧峰等[4]人對該院320 名行EST 術后的膽總管結石患者進行研究發現，高脂血癥患者，即三酰甘油、膽固醇等血脂水平較高的患者，更容易促成結石的形成。

3 膽囊切除術后

有報道認為，膽囊切除術后與膽管結石復發密切相關，膽囊具有分泌膽汁的功能，當膽囊收縮，膽汁流出，一方面可以避免膽汁淤積形成結石，另一方面可以繼而沖刷膽道，減少膽管結石形成，當膽囊切除后，膽道失去了膽汁的沖刷，側容易再次形成膽管結石，石玉琪等[5]對73 名ERCP 術后膽總管結石復發患者進行研究表明，膽囊切除史是膽總管結石多次復發的獨立危險因素。另有研究發現，膽囊結石的存在與ERCP 術后膽總管結石的復發密切相關[6]。因此，又有部分學者認為，患者膽總管結石伴膽囊結石，在行內鏡下膽總管取石術后有必要盡快將膽囊切除，以降低ERCP 術后膽管結石復發率，但單純膽總管結石是否需將膽囊一并切除，還有待進一步討論[7]。

4 結石的大小

臨床上大多數學者認為，結石較大者較容易在術后膽總管結石復發，可能的原因有：（1）結石較大者，容易導致膽管擴張，長此以往，改變了正常的解剖結構，術后膽管收縮功能減弱，無法正常排除膽汁，再次形成結石；（2）結石較大，導致內鏡取石困難，必須先碎石再取出，碎石的過程中可能損傷膽道粘膜內壁，導致膽汁淤積，形成結石。有學者[8]經Logistic 回歸分析發現膽石直徑是膽總管結石復發的獨立危險因素。李青云[3]對200 例行ERCP 取石術后的膽總管結石患者進行回顧性分析表明，當膽總管結石直接＞10mm，膽總管復發的可能性極大。而另一方面，劉永國[9]認為，結石＜8 mm 是膽總管結石術后復發的重要的危險因素，形成機制可能為結石過小，導致極容易藏匿在膽管粘膜的皺襞或隱窩內，手術時不易被發現，從而增加了結石復發的危險性。

5 結石的數量

結石的數量也別普遍認為是影響膽總管結石復發的因素之一，結石數量較多，膽汁中所含膽固醇較多，而膽固醇為構成膽道結石的核心成分，故結石數量越多，越容易造成膽固醇堆積，最終形成膽管結石。龐琬玉等對ERCP 術后的膽總管結石患者進行Meta 分析發現， 多發結石是膽總管結石復發的危險因素。龐爾君等[10]對200 例ERCP 術后膽總管結石復發的患者進行分析得出，當ERCP 術后結石的數量≥2 枚，會導致以后有較高的膽總管結石復發率。劉永國[9]研究發現，膽總管結石數量≥10 枚的患者術后復發率明顯升高。

6 十二指腸乳頭旁憩室

十二指腸憩室主要是先天性發育不佳，造成十二指腸腸壁局限性向外突出形成的囊狀部分，臨床普遍認為導致結石復發的機制有三：（1）憩室直接作用，壓迫膽總管下端，膽總管下端相對狹窄，導致膽管排除膽汁受阻，膽汁淤積，（2）憩室造成括約肌運動紊亂造成膽汁淤積，影響Oddis 括約肌功能，進而導致膽道感染，形成結石；（3）食物殘渣在經過十二指腸是容易落入憩室內，長期易導致乳頭炎癥甚至膽道感染。依明江等[11]研究表明十二指腸乳頭旁憩室是膽總管結石術后復發的危險因素。Major 等[12]人研究表明，在行內鏡下逆行胰膽管造影取石術后的患者中，合并有十二指腸憩室的占9%～32.8%，其膽總管結石復發率明顯高于無憩室者。

7 膽總管擴張

膽總管擴張是目前較為公認的結石復發的危險因素[15].膽總管擴張導致膽管結石復發可能的機制有：（1）膽總管擴張導致相同體積的膽汁整體流速減慢，導致膽鹽沉積，形成結石；（2）膽總管長期擴張可能引起膽管平滑肌收縮功能下降，致使膽管運動功能減低，無法完成膽汁的順利運輸。而膽總管直徑越大，則膽總管擴張程度越大，所以可以認為膽總管直徑對膽總管結石的復發有一定的影響。吳潤芝[13]對32 例膽總管取石術后結石復發的患者進行分析表明，術后膽總管直徑越大，當＞1cm 時，膽總管結石復發的危險性越高。2010 年在一項對522 例行ERCP 取石患者的研究中發現，膽總管直徑≥11mm 是膽總管結石復發的危險因素之一[14]。蘇秀麗等[15]研究認為，膽總管直徑≥15mm 是膽總管結石復發的危險因素之一。

8 膽總管夾角

正常膽總管形狀趨于直線，當膽總管手術時受到一定程度的牽拉或其他因素引起膽總管彎曲，即可形成夾角，大多數學者認為，膽總管夾角形成是慢性膽汁淤積的原因，長期淤積，導致膽管結石復發。2011 年Kim 等[16]人對141 名行內鏡下取石的患者進行隨訪，發現膽總管角度是膽總管結石復發的獨立因素。石玉琪等[5]對73 例ERCP 術后膽總管結石再次復發的因素分析表明，膽總管夾角＜45°膽總管結石多次復發有關。但目前國內外對于膽總管夾角與ERCP 術后膽總管結石復發的關系研究較少，因此還需更多的研究支持膽總管夾角是ERCP 術后膽總管結石復發的重要因素這一觀點。

隨著內鏡下逆行膽胰管造影取石術越來越多的運用于膽總管結石上，其術后并發癥包括膽總管結石的復發也越來越受人們的重視，目前臨床上公認的與ERCP 術后膽總管結石復發相關的因素有年齡、肥胖、膽囊切除史、結石數量及大小、十二指腸乳頭旁憩室、膽總管擴張以及膽總管夾角，隨著對膽總管結石危險因素的深入研究，臨床上對于膽總管結石越來越傾向于綜合術前評估、正確選擇手術方式、規范手術操作以及預防術后感染等各項的綜合治療，從而能夠提高患者的遠期療效以及減低術后復發率。