梅毒合并HIV 感染66 例臨床分析

劉美，楊韻秋，李武，汪習成（通訊作者）

（1.昆明醫科大學附屬傳染病醫院，云南 昆明 650113；2.昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032）

0 引言

梅毒屬于全球關注的公共衛生問題，主要的傳播途徑包括未采取保護措施的性行為和母嬰傳播兩種，梅毒與免疫缺陷病毒（HIV）的傳播途徑和傳染源極為相似，兩種疾病之間相互促進，有協同發病的特點。不僅如此，梅毒還極易通過誘導免疫激活而導致HIV 病毒的復制，從而導致HIV 傳播速度加快，因此臨床高度關注HIV 患者感染梅毒的情況，需要給予患者嚴密的監測。本文通過分析我院抗病毒治療門診收治的梅毒合并HIV 患者66 例作為本文研究對象，了解患者的診療過程實施回顧性分析，分析患者的臨床癥狀以及治療效果等內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集。在2017 年1 月至2018 年11 月，我院在抗病毒治療門診收治的梅毒合并HIV 感染患者中選擇66例病例資料作為本文研究對象。66 例患者中包括男61 例，女5 例；年齡在18-61 歲，平均（32.8±10.2）歲；66 例患者中，未婚患者有54 例，已婚患者有9 例，離異患者有4 例。分析患者的傳播途徑，全部為性行為傳播，其中其中異性傳播有12 例，男男同性傳播47 例，剩余7 例為雙性戀和感染途徑不明者。

1.2 臨床表現。66 例梅毒合并HIV 病例中，顯性梅毒12 例，占18.2%（一期梅毒2 例、二期梅毒10 例）。①一期梅毒男性2 例。2 例男性在龜頭、冠狀溝、陰囊等處可見較為典型的硬下疳，TRUST 滴度在1:8-1:256 之間。②二期梅毒男性9 例，女性1 例，主要表現為軀干四肢斑疹、斑丘疹或玫瑰疹。TRUST 滴度在1:8-1:128 之間。隱性梅毒54 例（男性50 例、女性4 例）占81.8%。TRUST 滴度1:2-1:128 之間。

1.3 實驗室檢查。66 例患者梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST）均為陽性，滴度為1:2-1:256；梅毒螺旋體特異性抗體試驗（TPPA）檢測均為陽性。同時66 例患者均經省CDC 或者關愛中心艾滋病確證實驗室確診為HIV 感染者。CD4+T 細胞數量≥350/μL 者54 例，CD4+T 細胞數量＜350/μL 者12 例，其中45 例已接受HAART 治療，21 例未接受HAART 治療（趨梅治療同時開始HAART）。

1.4 治療方法。62例患者完成皮試后觀察20 分鐘后無青霉素過敏者，取芐星青霉素240 萬U 為患者實施雙臀肌注射，每周進行1 次治療，共3 次；3 月后復查滴度下降低于2 倍或者不下降的重復一個療程，隨訪2 年。4 例青霉素過敏患者給予頭孢曲松1g 靜脈滴，每天1 次，共14d。選擇HIV合并梅毒感染者21 例患者進行HAART，與HIV 單獨感染患者進行對比。本文研究中，CD4+T 細胞計數一年內增加100 個/μL 及病毒載量減少到檢測值（20copies/mL）以下設為治療有效。

1.5 統計學分析。SPSS 22.0 統計學軟件作為本文實驗結果的研究工具，本文數據為計數資料，需采用檢驗。若對比數據存在差異則表示實驗結果對比有價值，P ≤0.05 表示統計學意義。

2 結果

2.1 臨床及TRUST 滴度。一期及二期梅毒臨床癥狀消失。趨梅治療6-12 月后TRUST 滴度15 例轉陰（22.7%），51 例仍陽性（77.3%），其中29 例TRUST 滴度下降≥4 倍，總有效率為66.7%（44/66），18 例滴度下降＜4倍（血清固定27.3%），滴度上升4 例。

2.2 HAART 后。HIV 單獨及合并梅毒感染患者機體中CD4+T 細胞計數、病毒載量比較單獨感染HIV 的患者機體CD4+T 細胞計數指標升高的患者有19 例，未升高患者有2 例，因此治療有效率為90.5%；病毒載量檢測數值在檢測值以下的患者有20 例，治療有效率為95.2%。同時HIV 合并梅毒感染者，機體中CD4+T 細胞計數升高患者有17 例、未升高患者有4 例，治療有效率為81%，而病毒載量檢測數值在檢測值以下有19 例，治療有效率為90.5%。共感染者CD4+T細胞計數及病毒載量有效率較HIV 單獨感染者差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

本文資料顯示，HIV 感染合并梅毒的患者絕大多數都是男男性同性戀。且隱性梅毒比例很高81.8%，與常規HIV 合并梅毒感染報道顯性梅毒比例較高不符，分析可能原因：該組病例大部分為HIV 抗病毒門診常規隨訪檢測發現的，并且，患者究竟是先感染梅毒合并感染HIV 還是先感染HIV 而后合并感染梅毒的順序無法明確，梅毒的發病時間更長，顯性臨床癥狀和潛在癥狀交替存在，而且二期梅毒皮疹癥狀更多，很容易與其他非梅毒皮疹相混淆而被忽略跳過變成晚期潛伏梅毒可能。該組患者半數以上HAART 多年免疫功能恢復良好，以及同性戀人群性活躍新舊感染交替也有可能。醫護人員對于梅毒合并HIV 感染后，臨床表現復雜的意識度不高，沒有詳細了解追問既往病史，根據實驗室診斷及患者目前無任何臨床癥狀和體征，就診斷為隱性梅毒。臨床治療中需要仔細的詢問患者的病史和性生活情況，HIV 感染患者或梅毒患者都要進行梅毒血清學檢查和HIV 抗體篩查，早發現早治療。該組病例資料顯示80%以上為青年未婚男男同性戀者，81.8%患者CD4+T 淋巴細胞數量≥350/μL。經規范趨梅治療后轉陰率22.7%，總有效率為66.7%（44/66），血清固定率27.3%，與楊琳等[2]報道相符，合并HIV 感染患者經趨梅治療后TRUST 陽性率高、持續時間長、血清固定比例增加。盡管有研究者觀察到HIV 感染者進行驅梅治療時更容易出現吉海反應;并且與HIV 陰性患者相比艾滋病病毒感染者治療后可能出現梅毒復發的風險更高。目前該組病例未發現一例出現吉海反應，有4 例治療后滴度較前升高，是梅毒再感染，復發或者治療失敗有待進一步隨訪觀察。盡管有報道表明梅毒不僅影響HIV 感染的免疫功能，而且使HIV 病毒載量上升。無癥狀或未確診的梅毒通過減少CD4 計數和增加病毒載量而對艾滋病毒的預后產生負面影響，這使得早期梅毒檢測在HIV 隨訪中非常重要[3]。本文研究未確認免疫功能和HIV病毒載量在患者中具有差異，則不具備統計學意義。考慮為本組病例已進行抗病毒治療，CD4+T 細胞免疫功能恢復良好，與以往的資料有不同之處有關。與Kofoed、PalaciosR等人的梅毒對艾滋病的影響在免疫功能較高的患者中可能要有限得多觀點相符合[4]。更進一步證明了抗病毒治療在梅毒與HIV 共感染治療中的有效性和意義。綜上所述，臨床上應及時對所有HIV 患者進行梅毒血清學篩查，對所有梅毒患者作艾滋病抗體篩查，特別是同性戀人群。一旦確診及時給予治療。但合并HIV 感染梅毒治療后，會有較高部分患者出現血清固定，這并不能表示治療失敗，而是應該進一步做好隨訪，確保抗體滴度下降至少4 倍。有條件時建議行腰穿腦脊液檢查排除神經梅毒感染可能。