玻璃體腔硅油取出術后視網膜脫離分析

韓寶雁，劉迎慶

（愛爾眼科醫院集團廊坊愛爾眼科醫院 青光眼白內障科，河北 廊坊 065000）

0 引言

隨著現代玻璃體切割手術的出現和日趨成熟完善，在過去讓我們束手無策的很多眼底疾病都得到了有效的治療，例如各種原因引起的玻璃體積血，嚴重的糖尿病性視網膜病變，復雜的視網膜脫離及嚴重的眼外傷等，玻璃體切割手術給我們帶來了巨大的方便，給患者恢復視功能提供了更多的機會，硅油作為一種眼內的填充物 ，現在已經廣泛應用于復雜性視網膜脫離復位手術，但復發性視網膜脫離特別是下方視網膜脫離仍是玻璃體切割硅油填充眼的常見并發癥，發生率約為12%-26%[1]。隨著玻璃體切割手術技術的不斷發展，在治愈疾病的同時也發現了一些問題，有些患者行玻璃體切割手術后會再次發生視網膜脫離。本研究分析患者玻璃體切割術后發生視網膜脫離的原因，避免再次出現此類情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017 年1 月至2018 年12 月出現的玻璃體切割手術及玻璃體切割硅油取出術后視網膜脫離患者6例（6 眼），其中男4 例，女2 例；年齡23-63 歲，平均48.6 歲，患者行玻璃體切割手術的原因：原發性視網膜脫離3 例（其中高度近視患者2 例），玻璃體腔積血（其中糖尿病性視網膜病變1 例，視網膜中央靜脈阻塞1 例）2 例，嚴重眼外傷1 例。

1.2 手術方法。患者步入手術間，常規消毒鋪巾后，2%鹽酸利多卡因3 mL 行術眼球后神經阻滯麻醉，開瞼器開瞼，在鼻上方及顳上方角膜緣后3.5 mm 處做兩個平行角膜緣的筋膜及結膜切口，長約4 mm，在該處用20 G 玻璃體腔穿刺刀分別做鞏膜穿刺口達玻璃體腔，其中一處穿刺口伸入灌注頭灌注平衡鹽溶液，另一處穿刺口伸入套管針排除玻璃體腔內硅油，8/0 可吸收縫線縫合鞏膜及結膜切口各一針。觀察患者行硅油取出術后眼部情況，出現網膜脫離時間：2 天至3個月。

2 結果

2.1 行玻璃體切割手術時術前和術中檢查。原發性視網膜裂孔的查找及視網膜裂孔的封閉是孔源性視網膜脫離手術成功的最關鍵因素，而遺漏的視網膜裂孔多發生在鋸齒緣、周邊變性區的紗格狀小裂孔、及血管周圍的微小裂隙，以及術中剝膜所造成的極細小的視網膜針孔樣裂孔[2]，如果未進行相應的裂孔封閉措施會導致硅油取出術后視網膜再次脫離。

2.2 原發的視網膜裂孔封閉不佳。手術過程中使用重水使視網膜很好的展平，氬激光行眼內激光光凝封閉視網膜裂孔，如果合并巨大的視網膜裂孔，患眼手術過程中可加行裂孔周圍直視下的鞏膜外冷凝手術，但對于視網膜僵硬纖維化、皺褶無法展平的患眼，用激光光凝或鞏膜外冷凝并不能有效的封閉視網膜裂孔，建議可給予視網膜切開后再行激光光凝，或者鞏膜外冷凝手術[3]。尤其眼外傷患者，眼外傷后患眼病變有3 個不同的病理階段[4]：①炎癥反應期，傷后1-7 天，組織水腫、出血；②細胞增殖期，傷后7-14 天，發生玻璃體后脫離（posterier vitreous detachment，PVD），PVR 的發生尚未形成；③組織重建期，2 周以后，成纖維細胞的形成與機化，增殖性視網膜病變形成，發生牽拉性視網膜脫離。以上各種情況均會導致在手術過程中視網膜的不同反應。除此之外，在手術過程中裂孔的封閉與視網膜激光光凝的能量、時間的選擇，以及患者視網膜的反應程度也都有很大的關聯。

2.3 術中玻璃體腔硅油的填充不足。因玻璃體腔硅油填充術后，有些患者常常因為玻璃體腔硅油注入過多導致術后眼壓升高，從而引起不可逆的視功能損害，所以經驗不足的醫生往往會出現矯枉過正的情況，擔心術后出現高眼壓的情況而出現玻璃體腔硅油注入量不足，使脫離的視網膜不能夠得到有效的復位。

2.4 手術后患者的體位。玻璃體腔硅油填充手術后，嚴格的體位要求俯臥位與手術后的視網膜復位率有非常密切的關系[5]。因為硅油比重較水輕，因此可以有效的頂壓其上方的視網膜，而硅油界面與下方的視網膜間，存在著一定的空隙，頂壓力度會不足，這也是玻璃體腔硅油填充眼下方的視網膜再次出現脫離常見的原因之一。因為視網膜與脈絡膜之間的粘連一般需要2 周左右，在粘連形成之前，視網膜裂孔的后緣會因為自身的收縮，或者重力的作用而向后滑脫。故一般玻璃體腔切割硅油填充術后需嚴格的保持特殊體位，俯臥位至少要2 周，每天堅持14-16 h，從而使視網膜裂孔牢固的封閉。

2.5 玻璃體切割手術后視網膜增殖的形成。眼內的炎性細胞、纖維細胞等由于重力的關系，沉積在下方視網膜的表面，以基底部殘留玻璃體為支架，增生形成視網膜前膜，并可牽拉視網膜從而形成新的視網膜裂孔[6]。因為手術時基底部的玻璃體難以清除干凈，尤其對于對嚴重的增生性玻璃體視網膜病變（PVR）病例，保留晶狀體而使基底部的玻璃體的徹底清除變得更加困難，因此有時此類患者我們選擇玻璃體切割手術的同時也選擇行晶狀體切除手術。國外LouisaW ickham 等對硅油填充手術后的術眼進行眼球摘除，對摘除的眼球標本進行免疫病理學研究，發現硅油小滴主要分布于視網膜前膜中，研究者認為硅油會引起巨噬細胞介導的慢性炎癥反應[7]。

3 結論

為了避免玻璃體切割手術及玻璃體切割硅油取出術后視網膜的再次脫離，以下方面是需要我們重點注意的。①我們一定要在第一次進行玻璃體切割手術的時候，盡量仔細的檢查眼底，可借助視網膜鏡來詳細觀察，尤其是鋸齒緣附近及周邊視網膜，防止有小的裂孔或者周邊視網膜變性區而不能發現。②行玻璃體切割手術過程中，盡量切除干凈周邊的玻璃體，尤其是對于年輕的患者更要盡量切割干凈玻璃體，尤其是周邊部，從而防止玻璃體增殖而再次牽拉視網膜形成新的裂孔，玻璃體切割手術完成時，手術臺上再次用頂壓器仔細檢查眼底，尤其是周邊部，若發現有變性區或小的視網膜裂孔，要及時行激光光凝或周邊視網膜冷凍。③在玻璃體腔硅油填充術后三個月到半年左右的時間，需要進行玻璃體腔硅油取出術，在行硅油取出術之前，再次散瞳后詳查三面鏡，檢查眼底視網膜的在位情況，有無出現網膜前牽拉膜，及有無視網膜可疑裂孔或著視網膜變性區，詳細檢查周邊部視網膜，如果發現有以上的情況，需要在取硅油之前再次補打激光，待半月之后檢查眼底確定無視網膜變性區及視網膜可疑小裂孔后再行取油取出術。④行硅油取出手術時要盡量輕柔的操作，套管針要一直保持在硅油界面，若套管針位于了液體平面，眼內壓會驟然降低，套管針一直保持在硅油界面可以維持穩定的眼內壓，從而避免眼壓過低對視網膜造成牽拉及其它副損傷。經過大量實踐經驗，我們行玻璃體切割手術及玻璃體切割硅油取出術后視網膜再次脫離的發生率一定會明顯下降。