1 例胰腺癌合并十二指腸梗阻行特殊型空腸營養患者的護理

唐曉鳴

（無錫市惠山區人民醫院，江蘇 無錫 214000）

0 引言

我院于2018 年2 月收治一例胰腺癌行膽道支架置入術后，合并十二指腸梗阻的患者以鼻膽管作為空腸營養管行腸內營養支持護理，護理過程中也發現如何在不加重患者梗阻癥狀的同時，保證基本營養需求；進行特殊型導管使用和維護；如何預防并發癥等多種困難。現將護理經驗匯報如下。

1 病例簡介

患者龔XX，男性，80 周歲，于2018 年2 月5 日因“胰腺癌確診半月余，腹痛、發熱2 日余?！笔罩稳胛以?。患者曾在半月前出現黑便及黃染癥狀，遂前往我院就診，確診為胰腺癌。既往有高血壓病、心律失常及腦梗塞病史。入院查體：T：37.4 ℃，P：91 次/分，R：16 次/分，Bp：170/94 mmHg，身高：170 cm，體重：64 kg?；颊呱裰厩?，皮膚及鞏膜黃染，腹部稍隆，腸鳴音4-5 次/分。輔助檢查（異常部分指標）：總膽紅素24.50 umol/L，血鉀3.15 mmol/L，血紅蛋白110 g/L，前白蛋白103 g/L，白蛋白32.6 g/L。腹部CT 檢查：CT 成像可見患者胰腺鉤突區存在占位。評估患者共存在：營養失調：低于機體需要量；體液不足；活動無耐力；有窒息的危；緘默狀態及知識缺乏等問題。針對其主要護理問題具體采取以下護理措施：

2 護理

2.1 營養支持。入院后評估患者NRS-2002 評分：5 分，存在營養不良風險。計算患者每日營養需要量：能量供應為1280-1600 Kcal?；颊哂谌朐汉蟮? d，出現進食后劇烈嘔吐，醫囑予暫禁食，禁食期間營養均由腸外營供給，醫囑給予患者葡萄糖、脂肪酸及氨基酸等藥物形成的營養靜脈注射液，每日供給1388 Kcal。在對患者進行癥狀護理的同時，合理提供患者每日營養需要量是維持臟器供能，預防并發癥的重要措施。

患者于次日行消化道造影術，碘過敏試驗陰性。造影提示患者十二指腸水平部梗阻，立即予以胃腸減壓，置入60cm，引流出胃內容物總量約600 mL。討論決定在內鏡下放置十二指腸支架，以了解患者十二指腸腸腔狹窄程度及長度，同時解決患者梗阻問題。術前告知患者家屬，術中存在的風險，如患者腸腔狹窄嚴重，支架置入失敗，家屬同意放置空腸營養管進行營養支持治療。

入院第7 d，患者于DSA 室行經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術，術中見患者十二指腸乳頭下腫塊增生，十二指腸腸腔狹窄明顯，支架無法置入，鼻空腸管無法通過，最后選擇置入鼻膽管替代空腸管以保障患者營養攝入，造影顯示導管末端位于空腸。術畢患者安返病室，導管經適當修剪后外露109cm，在保持腸外營養供應不變的基礎上，當天醫囑予以5%葡萄糖注射液500 mL（100 Kcal）鼻飼，同時補液供能1388 Kcal，第2 d 補液供能減至1000 Kcal，腸內營養給予康全甘1 瓶（500 Kcal）/d 鼻飼，患者無胃腸道不適，第3 d 補液供能減至500 Kcal，腸內營養給予1000 Kcal/d 鼻飼，逐步增加腸內營養攝入量，當增加至康全甘2000 Kcal/d 輸注時，患者出現腹脹癥狀。隨進行減量處理，調整發現，當患者每天輸注量在1500 mL（1500 Kcal）時為最佳適應狀態，并未再出現腹脹癥狀。營養支持過程中抽取患者實驗室指標趨于穩定。

2.2 導管護理。鼻膽管替代空腸營養管進行腸內營養的案例為本院首次出現，由于缺乏此類患者臨床護理經驗，無法以常規方法對該患者進行護理，故我科組織全體護理人員進行案例討論，并將以往留取的ERCP 患者未經修剪過的鼻膽管，按照該患者實際比例1:1 修剪。并進行體外注水試驗，試驗第一步：將導管充分消毒，取30 mL 注射器一支，在管腔內注入大量空氣，盡量去除多余的液體。第二步：抽取30 mL液體連接導管末端，緩慢推注，并觀察導管末端液體排出情況以及排出液體時，注射器刻度的變化。第三步：觀察發現，當注射器推注到3 mL 液體時，已有液體從導管末端側孔排出。第四步：查閱文獻[1]并以試驗論證：取5 mL 注射器予5 mL 溫開水以脈沖式推注入管腔內，每推注2-3 mL 溫開水，暫停1 秒，再推注2-3 mL，反復沖洗管道的方式更容易達到低壓沖洗，相同的壓力作用下，面積越小產生的壓強效應越大；同時采用脈沖式注入，通過推一下停一下注入，在管腔內沖洗液形成小旋渦，以較大的流速沖擊管壁，使管腔內附壁的營養液得到浸潤、軟化、松動，有利于將管腔內附壁成分沖洗干凈，從而降低堵管的發生率，保證患者腸內營養的充分供給。在后期患者出現腹脹的癥狀時，有效減少除腸內營養液以外的液體攝入量。在進行鼻膽管行空腸營養的過程中，我們可考慮到：第一，鼻膽管較空腸管細窄，質地堅硬，異于常規腸內營養管，無匹配營養液泵及加熱裝置持續輸注，故采用間歇灌注鼻飼法進行營養支持。第二，鼻膽管較空腸管長，營養液粘稠，長期、大量注入，是否會增加導管堵塞的可能？故予營養液＋溫水以2:1 稀釋后注入，以降低導管堵塞的風險。第三，開啟的營養液儲存時間不宜超過24 小時，避免增加并發癥的風險。第四：導管留置時間，參考鼻膽管使用說明書為準：＜30 天。按照ERCP 術后留鼻膽管患者方式進行導管固定，分別于患者鼻翼、耳垂以3 m 膠帶固定，臉頰部3 m 透明敷貼再次固定，最后以橡皮筋結合曲別針固定于患者肩部，做到安全有效固定。相較于傳統型空腸管，鼻膽管無配套的導管閉合裝置，觀察導管末端為魯爾接口，遂予以無菌肝素帽封口，發現接口吻合，無漏液情況發生，并每日予以更換，清潔操作，鼻飼結束，導管末端以紗布包裹，橡皮筋外固定。住院期間鼻飼工作由護理人員進行，同時指導家屬護理方法、注意事項及健康教育，為帶管離院做好準備。

導管上采用標簽寫明其置管時間與營養液相關情況，護理人員定時檢查患者導管情況，如存在膠布污染、導管松脫等問題，應予以及時更換。鼻飼前、后通過注入溫水6 mL進行沖管。鼻飼液溫度保持在40℃左右，患者首次實施鼻飼時需降低其劑量，一般在25-50 mL 左右即可，每次增加10-25 mL，直至每次100-200 mL 劑量[2]。在鼻飼推注期間，需保持勻速、緩慢方式，同時注意患者表情，調節其注射速度，以保持患者最佳舒適狀態。

2.3 心理護理。晚期腫瘤患者病痛的折磨使患者的生存質量每況愈下，身心均承受著巨大的痛苦和壓力[3]。對此，對患者實施心理護理方式，應用親切稱謂稱呼患者，護理人員在日常各項工作實施前，均對患者介紹工作內容及目的，提高患者對護理工作的認知水平。同時，在治療時護理人員之間嚴禁應用敏感性字詞，避免患者獨處、不在患者面前討論其病情。另外，護理人員需注意患者家屬心理情況，積極與家屬溝通，告知家屬患者病情及護理情況，通過專業心理學技巧進行干預，鼓勵家屬與患者相互交流。當患者病情好轉時，可提供紙筆書寫誘導患者表達感受，提問簡單問題得到回答時及時給予鼓勵。在我科醫護人員悉心的照料和家屬的配合下，患者能作簡單交流，并能表達自身感受的同時，對于各種檢查及治療工作都能配合，在逐步增加營養供給和適量運動的情況下，患者能在坐位自主完成手、臉部清潔工作，并在家屬和護理人員陪同下完成了首次下床活動。患者住院期間，營養指標維持穩定，情緒穩定，患者家屬掌握鼻飼方法、注意事項，帶管出院。

3 體會

我院為二級甲等醫院，各種原因導致收治此類患者的概率呈逐年增多的趨勢，患者在進行漫長而成效不高的治療措施時提出的各種不理解和質疑，一方面在有限的硬件因素限制下極為考驗醫護的專業能力的，也考驗多方面關系之間的溝通技巧和方法。

在對該患者護理過程中，臨床護士在對特殊案例進行同質化護理的基礎上，針對案例特殊性，集思廣益，查閱相關資料，循證求實，并采用有限的資源進行利用和整合，效果顯著，同時推動全科學習氛圍，為臨床護理提供寶貴經驗。