從醫(yī)療質量控制的角度談新型冠狀病毒肺炎疫情的防控和臨床診療救治工作需要注意的若干問題

朱 霞，王 娟，唐 紅，曾義嵐，鄧存良，白 浪，楊興祥，吳 剛，周 驥，蔣遠明，袁術生，任崇松，夏仁興，付萬智0，李顯勇，楊 紅，陳學兵，唐 娟，龍志玲，肖貴寶，劉俊英，杜凌遙

(1.四川大學華西醫(yī)院感染性疾病中心，四川省感染性疾病診療質量控制中心，四川 成都 610041；2.成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心，四川 成都 610000；3.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院感染科，瀘州市感染性疾病質控中心，四川 瀘州 646000；4.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院感染科，四川 成都 610072；5.四川省廣元市第三人民醫(yī)院感染科，廣元市感染性疾病質量控制中心，四川 廣元 628000；6.四川省遂寧市中心醫(yī)院感染科，遂寧市感染性疾病質量控制中心，四川 遂寧 629000；7.四川省樂山市人民醫(yī)院感染科，樂山市感染性疾病質控中心，四川 樂山 614000；8.四川省南充市中心醫(yī)院感染科，南充市感染性疾病控制中心，四川 南充 637000；9.四川省廣安市人民醫(yī)院感染科，廣安市感染性疾病質量控制中心，四川 廣安 638500；10.四川省簡陽市人民醫(yī)院感染科，簡陽市感染性疾病質量控制中心，四川 簡陽 641400；11.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院感染科，內(nèi)江市感染性疾病質量控制中心，四川 內(nèi)江 641000；12.四川省甘孜州人民醫(yī)院感染科，甘孜州感染性疾病質量控制中心，四川 甘孜 626000；13.四川省德陽市人民醫(yī)院感染科，德陽市感染性疾病質量控制中心，四川 德陽 618000；14.四川省自貢市第一人民醫(yī)院感染科，自貢市感染性疾病質量控制中心，四川 自貢 643000；15.四川省雅安市人民醫(yī)院感染科，四川 雅安 625000；16.四川省資陽市第一人民醫(yī)院感染科，資陽市感染性疾病質量控制中心，四川 資陽 641300；17.四川省眉山市人民醫(yī)院感染科，眉山市感染性疾病質量控制中心，四川 眉山 620000)

新型冠狀病毒肺炎是2019年12月在武漢首次發(fā)現(xiàn)的一種新型傳染病[1]。我國2020年1月20日將其納入乙類傳染病按甲類傳染病管理。目前，我國根據(jù)新冠肺炎病毒的特點及臨床經(jīng)驗發(fā)布了一系列診療與防控方案，對指導全國疫情的防控和患者的救治工作起到了非常重要的作用[1，2]。但在實際執(zhí)行過程中，仍然會遇到各種具體的問題，因此，對于新型冠狀病毒肺炎的防控和診治的質量控制也非常重要，是保障疾病防控和診治工作的重要措施之一。為進一步做好四川省新型冠狀病毒肺炎疫情的防控和臨床診療救治工作，我省感染性疾病醫(yī)療質量控制中心收集了部分市/縣級定點醫(yī)療機構感染專業(yè)在實際救治工作中遇到的問題，從醫(yī)療質控的三大環(huán)節(jié)探討應對措施，從而提高防控和診療的規(guī)范性，提高新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)療質量。

1 基礎質量控制

1.1 加強在現(xiàn)有基礎上的硬件改造和建設四川省的定點醫(yī)療機構中，部分醫(yī)院傳染病房的硬件條件不達標，包括無負壓病房或負壓病房路線不明確；病房房間不足，單間少；病房設施不合格，不能完全達到隔離要求。為更好短期內(nèi)改善傳染病房的硬件條件，需對不符合傳染病收治條件的病房進行臨時改造，嚴格實行“三區(qū)”(即污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū))及“二通道”(患者通道及醫(yī)務人員通道)劃分，最大限度減少醫(yī)務人員的院內(nèi)交叉感染；對于重癥患者的收治，應該在隔離病房內(nèi)設置感染ICU，按照ICU標準配置能搶救傳染病危重癥患者的儀器設施，對陳舊老化的設施應做到及時更換，保證醫(yī)療安全，有條件的醫(yī)院可以臨時改建設置負壓病房[3]。從而有利于提高各級醫(yī)院的院內(nèi)感染防控能力以及傳染病的救治能力。

1.2 提前做好人員儲備和考核，建立應急梯隊針對目前預檢分診人員不足，以及感染科專科醫(yī)務人員缺乏的問題，建議有預見性地做好人員儲備，并建立應急梯隊，抽調專業(yè)相近的科室醫(yī)務人員支援，但需要提前做好傳染病防治相關知識的培訓和操作考核，一旦需要增加人員可以立即上崗[4]。從而提高醫(yī)院在疫情防控中的醫(yī)療質量水平。

2 環(huán)節(jié)質量控制

2.1 院感控制環(huán)節(jié)質量控制

2.1.1對醫(yī)務人員不僅要培訓，還需要專人監(jiān)督 隔離病房是感染的高風險區(qū)，防護操作是關鍵環(huán)節(jié)之一，不僅需要對人員進行防護操作的培訓，還需要在實施過程中進行監(jiān)督。脫個人防護設備是整個操作中最容易造成污染的環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員應當嚴格按照《醫(yī)務人員穿脫防護用品的流程》正確穿脫防護用品，建議在脫個人防護設備時能有另一名工作人員監(jiān)督，從而降低醫(yī)務人員感染的風險[5]。

2.1.2加強非醫(yī)務工作人員的培訓和監(jiān)督 除了對醫(yī)務人員進行防護知識和防護操作的培訓和監(jiān)督之外，還需加強對在隔離區(qū)工作的非醫(yī)學專業(yè)人員，如保潔、保安、護工、標本運輸人員等進行培訓，更需要加強監(jiān)督，做到嚴格遵守隔離區(qū)的工作規(guī)范，避免操作不當而導致清潔區(qū)被污染[6]。從而提高醫(yī)院在本次疫情防控中的規(guī)范化水平。

2.1.3做好環(huán)境的清潔消毒 為避免病房環(huán)境污染導致的院內(nèi)感染，建議加強空氣凈化和消毒(空氣消毒機，2～3次/天)；走廊及各個房間地面的消毒，使用含氯消毒劑，消毒后注意開窗通風，減少刺激；加強對患者使用的物品如聽診器、血壓計、體溫計等的清潔消毒，最好能專人專用。有條件的地方，可以進行環(huán)境質量監(jiān)測。

2.2 診療環(huán)節(jié)質量控制

2.2.1針對提高核酸檢測及時性問題的建議 ①加強臨床與疾控中心的溝通，優(yōu)化流程區(qū)分標本的“輕重緩急”。對高度疑似和病情危重的患者，應向疾控中心作出特別說明，標本做緊急標識提醒，疾控對這些標本盡可能優(yōu)先檢測。②可以適當增加核酸檢測點，在具有病毒核酸檢測條件的醫(yī)院，開展新型冠狀病毒檢測工作，疾控中心做檢測質量控制，相關單位做好檢測試劑盒的質量控制，保證取樣及檢測結果的及時性和準確性。③積極推動新冠狀病毒核酸快速檢測和抗體檢測，協(xié)助臨床診斷。最終使患者能盡早明確診斷或排除診斷，臨床醫(yī)生才能盡快開展后續(xù)診治。

2.2.2針對提高核酸檢測準確性問題的建議 核酸檢測假陰性的問題，存在可能的原因：①采樣時的人的技術和心理因素均可能導致采樣不徹底不完全，因此需規(guī)范標本采集方法，加強對采樣人員的培訓；②拭子的材質選擇也會影響采集效果，不同采樣部位選擇最適合的拭子進行采樣；③RNA病毒非常容易降解，采樣后標本保存不當、運輸條件不當或者不及時等，均可能影響檢測質量。因此，需要提高儲存和運輸?shù)囊螅枰?guī)范標本的運送，標本需存放于專用的病毒保存液中，且必須在冷藏狀態(tài)下保存并盡快運輸送檢[7]。

2.2.3做好與其它疾病的鑒別診斷 其它病原體感染也可能引起類似的呼吸道癥狀，因此，除了做好新型冠狀病毒感染的篩查，還需要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、支原體、衣原體、肺孢子菌、巨細胞病毒等感染鑒別，以及注意有無合并感染的情況。尤其對于疑似病例，建議同時進行甲流、乙流快速抗原抗體檢測、多種呼吸道病毒PCR核酸檢測。另外，還需要與血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等非感染性疾病等鑒別。

2.2.4確診患者出院和解除隔離的標準需要更加嚴格，建議適當增加核酸檢測次數(shù)和多部位標本采集 診療方案針對病原學的標準是滿足連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔1天)[1]，考慮到標本采集的技術差異，疾病不同階段各部位病毒陽性率可能存在不同，檢測誤差等多種因素的干擾。建議適當增加核酸檢測次數(shù)和檢測部位，以提高檢測準確度。建議多部位取樣送檢，除了上呼吸道標本(咽拭子、鼻拭子)，下呼吸道標本(如深部痰液，有條件可以做肺泡灌洗液)，同時還可以做大便或者肛拭子核酸檢測，連續(xù)2～3次均陰性，并且還需要結合臨床癥狀消失、胸部CT病灶吸收等指標，方可出隔離病房，出院者需繼續(xù)居家隔離14天；若有其他疾病需要繼續(xù)住院治療的患者，不宜直接轉到普通病房，建議設立緩沖病房過渡。嚴格要求出院和接觸隔離的標準，最終徹底治愈傳染源，避免核酸再次陽性帶來的傳染的風險。

2.2.5加強疑難、危重癥病例的預警監(jiān)測，發(fā)揮多學科MDT及遠程會診機制 ①通過臨床指標做好重癥化預警監(jiān)測，除了生命體征、血氧飽和度、意識狀態(tài)、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標、心肌損傷標志物、凝血功能、心電圖、胸部CT，有條件可以監(jiān)測炎癥指標(C反應蛋白、降鈣素原、白介素-6、腫瘤壞死因子-α)、免疫指標(T細胞及NK細胞免疫、體液免疫)。②進一步優(yōu)化分級會診和疑難多學科會診機制，運用現(xiàn)代網(wǎng)絡技術開展院間遠程會診，有利于及時、高效地解決臨床問題，提高基層醫(yī)院在本次疫情工作中的診斷能力，從而提高醫(yī)療質量水平。

2.3 藥物治療環(huán)節(jié)質量控制目前尚無確切有效的抗新冠病毒藥物，診療方案推薦的抗病毒藥物的劑量和療程尚需要更多臨床實踐驗證。因此，在使用前應簽署超適應證用藥知情同意書，使用過程中應嚴密監(jiān)測藥物不良反應，避免導致嚴重不良事件的發(fā)生。目前不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。①洛匹那韋/利托那韋(商品名：克力芝)作為新冠病毒肺炎診療方案推薦的抗病毒藥物之一[1]，但在使用過程中，存在較多副作用和藥物間的相互作用，建議提醒醫(yī)務人員密切關注。常見的不良反應有腹瀉、惡心、嘔吐等，建議給予對癥處理；可引起心動過緩等心臟方面的影響，尤其是與可能引起QT間期延長的喹諾酮類藥物聯(lián)合使用時，建議加強心電圖監(jiān)測；肝酶升高等肝功能損害，建議給予保肝對癥治療[8～10]。值得大家警惕，克力芝與利福平、辛伐他汀、利伐沙班、氯吡格雷、胺碘酮、艾司唑侖、布地奈德吸入劑等藥物不能聯(lián)合使用，還與一些其他藥物之間有潛在相互作用，需要密切監(jiān)測，調整藥物劑量或給藥時機。必要時應停用克力芝，選擇其他抗病毒方案。②針對α-干擾素霧化可能導致氣溶膠傳播可能，造成環(huán)境污染的問題[11，12]。建議提醒醫(yī)護人員在使用α-干擾素進行霧化操作時特別需加強自我的防護；在霧化治療過程中使用消毒機持續(xù)空氣消毒，治療后需加強病房環(huán)境、物體表面和霧化器的消毒管理。③針對利巴韋林治療的問題，診療方案推薦可加用利巴韋林抗病毒治療(成人500 mg/次，每日2～3次靜脈輸注，療程不超過10天)，但利巴韋林在抗新型冠狀病毒的最佳劑量和療效以及安全性尚待確定[13]。建議醫(yī)務人員在使用過程中需注意，溶血、心肌損害等嚴重不良反應。④針對磷酸氯喹使用問題，磷酸氯喹納入推薦用藥(體重50 kg以上者每次500 mg、每日2次，療程7天；體重50 kg及以下者第1、2天每次500 mg、每日2次，第3～7天每次500 mg、每日1次，療程7天)，但有報道磷酸氯喹累積劑量>5 g可致死[14～16]。不良反應包括頭暈、頭痛、眼花、食欲、減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮膚瘙癢、皮疹等，用量相對較大時可出現(xiàn)眼、耳、生殖、心臟電生理、精神、血液、皮膚毒性。建議醫(yī)務人員在使用該藥物治療的過程中，需要嚴密觀察，特別是密切監(jiān)測心電圖變化。根據(jù)患者的耐受性及對不良事件的監(jiān)測制定個體化方案或者行之有效的策略。⑤針對阿比多爾治療的問題，診療方案推薦可加用阿比多爾(成人200 mg，每日3次，療程不超過10天)，建議醫(yī)務人員在使用過程中注意阿比多爾常見的副作用心率減慢、惡心、腹瀉、頭暈和血清轉氨酶升高。需要密切觀察，做心電圖監(jiān)測，及對癥處理。⑥針對抗菌藥物的使用時機和療程問題，建議根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射影像學結果，以及患者的免疫狀態(tài)進行綜合判定。對于輕型、普通型病例，無明確細菌感染依據(jù)可不使用抗細菌藥物，當患者有明顯咳嗽或有懷疑細菌感染時，可選用口服頭孢二代或三代、莫西沙星或左氧氟沙星等治療，療程1周左右。對于重型患者往往病程已經(jīng)超過5～7天，多存在細胞免疫抑制的表現(xiàn)，特別是入住ICU需要有創(chuàng)機械通氣的患者，需要注意繼發(fā)細菌或真菌感染。

在新型冠狀病毒疫情防控和診治實際工作中，以上提到的幾個方面的問題并不能概括全部，新的問題還會不斷的出現(xiàn)，需要各級工作人員不斷發(fā)現(xiàn)和解決，我們通過從基礎環(huán)節(jié)的感染質量控制著手，加強院感環(huán)節(jié)、診療環(huán)節(jié)、藥物治療環(huán)節(jié)等多個環(huán)節(jié)的質量控制，才能最終提高臨床診療救治工作質量，提高我省疫情防控的工作成效。