肺康復策略在新型冠狀病毒肺炎患者中的臨床應用

錢微微，郭 璐

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸與危重癥學科，四川 成都 610072)

2019年末，一種新型冠狀病毒在中國湖北省武漢市引起了肺炎病例聚集。該病傳播迅速，在中國各地引起流行，其他國家也有散發病例。2020年2月，世界衛生組織(WHO)正式將該病命名為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]。國家衛生健康委發布的數據顯示，截止2月29日上午10：05，中國累計確診患者79389例，累計治愈39049例，累計死亡2838例，現有重癥病例7664例。國外累計確診患者逐漸增加，截止2月29日上午10：05，累計確診病例5825例，累計治愈371例，累計死亡87例[1]。COVID-19感染輕癥患者以發熱、 咳嗽、呼吸困難和偶有水樣腹瀉為主要癥狀。重癥及危重癥患者在短期內迅速出現呼吸衰竭，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克等多器官功能衰竭。多數患者預后良好，少數患者病情危重，老年人和有慢性基礎疾病者預后較差[2]。肺康復在預防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發生，提高肺通氣質量，改善痰液引流有顯著的成效。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》和最新發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》均提出有輕型、普通型、重型、危重型4種不同的臨床分型[3，4]，考慮到COVID-19是甲類管理的傳染性疾病，確診患者都是在定點醫院進行救治，所以對重癥和危重癥的住院患者主要以挽救生命的疾病救治為主，對輕癥和普通型患者在病情穩定階段越早期介入康復對預后越是有利的。本文根據不同的分型，為不同階段新冠肺炎感染人群的身體素質擬定科學有效的肺康復策略。

1 輕型及普通型患者中的肺康復策略的應用

輕型患者的界定[4]：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現者。普通型患者的界定[4]：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現者。

1.1 已確診患者對已經確診為新型冠狀病毒感染的輕癥和普通型患者，肺康復策略要點[5]：①加強新型冠狀病毒肺炎的疾病認知教育；②心理與行為干預；③自我傳染源管控；④節能技能訓練；⑤維持適當生活與功能活動。應鼓勵、指導患者適度活動關節、肌肉和軀干，如抬腿、臀橋、踏步等。

1.2 普通型患者除了以上的肺康復策略外，應在康復醫師或治療師幫助下進行住院期間的呼吸康復治療(包括體位管理、氣道清潔、呼吸控制訓練及活動及運動)，尤其是痰液廓清訓練，同時做好自我傳染源管控，盡量把痰液排出來，吐在一次性口袋中，并密閉后丟在醫療垃圾回收袋內。

1.3 三位一體呼吸操根據自身情況做“三位一體呼吸操”，即由立位、坐位、仰臥位三種體位組成的與呼吸相結合的體操。旨在改善調節人類各系統，增加呼吸肌的肌力和耐力，減輕呼吸困難，盡量將廢氣排出，提高活動能力，預防呼吸肌疲勞和呼吸衰竭的發生，提高生活質量，達到增進健康的目的[6]。“立位”呼吸操：是結合腹式呼吸和縮唇呼吸，患者穿寬松舒適適合運動的衣服及運動鞋，在站立體位下做全身運動，包括：頭、頸、肩、上下肢等，輔助鍛煉膈肌功能的呼吸操。適合病情較輕，可以站立活動的患者和沒有病癥的健康人群，必要時吸氧。“坐位”呼吸操：是結合腹式呼吸和縮唇呼吸，患者穿寬松舒適適合運動的衣服及運動鞋，選取一把帶有靠背的椅子，端坐體位下做全身運動，包括：頭、頸、肩、下肢等，輔助鍛煉膈肌功能的呼吸操。適合無法站立或站立不穩，有跌倒風險的患者和沒有病癥的健康人群。必要時吸氧。“仰臥位”呼吸操：是結合腹式呼吸和縮唇呼吸，患者穿寬松舒適適合運動的衣服，在仰臥體位下做全身運動，包括：頭、頸、肩、上下肢等，輔助鍛煉膈肌功能的呼吸操。適用于病情較重，床邊站立或坐位困難或有一定風險的患者，必要時吸氧。縮唇呼吸：經鼻吸氣，將嘴唇撅起像吹笛子一樣緩慢呼氣，吸氣與呼氣的比例為1∶2，逐漸延長至1∶3或1∶4。腹式呼吸：取舒適放松體位，雙手可放至腹部，經鼻吸氣，吸氣時胸部不動，腹部盡量向外擴張；經口呼氣，呼氣時，胸部不動，腹部盡量向內收縮，可用雙手力量擠壓腹部，促進膈肌上抬。呼吸操禁忌證：合并肺大泡、氣胸、心、腦、腎等嚴重器質性病變或功能不全者。急危重癥，急性發作期患者。精神及思維異常無法配合者。

1.4 其他應注重精神心理健康、營養支持、衛生防護，樹立信心，排解、疏通焦慮、郁悶等不良心理狀態； 攝入足夠營養； 做好清潔工作，維持室內干凈環境。

2 重癥及危重癥患者的肺康復策略

重型患者的界定[4]：符合下列任何一條①出現氣促，RR≥30次/分；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。高海拔(海拔超過1000米)地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2X[大氣壓(mmHg)/760]；④肺部彩像學顯示24～48小時病灶明顯進展>50%者按重型管理。危重型患者的界定[4]：符合下列任何一條①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；②出現休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。

重癥及危重癥新冠肺炎患者肺康復需要在確保醫護人員安全，且充分評估患者的病情足夠穩定的基礎上，加強重癥患者呼吸道管理，保證胸廓處在一種容易擴張的狀態，并能完成高質量的呼通氣，減少肺不張的范圍[7]。重癥監護病房的患者早期開始康復訓練一直受到關注，但一項隨機試驗顯示，在急性呼吸衰竭患者中，接受早期肺康復的患者與接受常規治療的患者結局類似[8]。因此，最好是等到患者穩定后再開始訓練，以使運動訓練的益處最大化。中國康復醫學會近日發布了《重癥新型冠狀病毒肺炎患者呼吸康復方案》[5]，提出在重癥新冠肺炎患者規范化臨床治療的基礎上，加強重癥患者早期康復訓練。在訓練期間應監測呼吸困難、呼吸音、出汗情況、血壓、心率和血氧飽和度；需要時可進行輔助供氧，使血氧飽和度大于88%。其策略要點有以下：①新型冠狀肺炎的疾病認知教育；②患者在進行活動時需要保證給予充足的氧氣；③任何造成患者與呼吸機斷離的呼吸康復治療技術均應避免；④心理干預；⑤住院期間的呼吸康復治療，包括臨床治療團隊共同討論后指導床上呼吸訓練、體位轉換訓練、四肢活動訓練、環境與醫療器械適應性訓練、能量節約技術訓練等[5]。

2.1 半坐位在重癥及危重癥患者中的應用危重型患者能夠部分自理的患者：可采用“半坐位”。具體做法：躺在床上，上身抬起，下肢屈曲。雙上肢有墊子或床旁桌子支撐，讓肩胛周圍的相對放松，減少耗氧量也利于胸廓的擴張。切忌不要將雙上肢垂直放于體側，以免向下牽拉肩胛骨，抑制胸廓運動[6]。危重癥肺炎患者中癥狀較輕的患者：也可以采用“半坐位”，做雙上肢的輕微的運動。具體做法：躺在床上，上身抬起，下肢屈曲。雙手上抬于肩胛水平，一邊舉手，一邊做呼氣運動，此時要注意少量多次的運動為佳，檢測SpO2數值[5，8]。

2.2 仰臥位、側臥位和俯臥位”在重癥及危重癥患者危重癥期中的應用危重癥期：RASS鎮靜評分為5分的患者，臨床表現為昏迷、無意識的患者。擺放體位有三種：仰臥位、側臥位和俯臥位。

2.2.1仰臥位 仰臥位胸廓擴張受限的部位是胸廓的背部和肺的底部橫膈膜的運動，胸廓的前面擴張運動一定要保持良好，因此采用仰臥位時，如果下肢伸直，骨盆易前傾，容易牽拉腹直肌，腹直肌起止于胸廓，牽拉腹肌也就意味著胸廓受到牽拉，就會抑制胸廓運動，不利于肺部通氣。同時，上臂的位置也應該抬高和胸廓處于同一個水平，不使胸大肌因上臂下垂受到牽拉從而限制胸廓的運動。

2.2.2側臥位 側臥位可以起到體位排痰引流的效果。此姿勢位于下側的胸廓擴張受限，要充分保證位于上側的胸廓運動良好。

2.2.3俯臥位 采用俯臥位有利于身體背部胸廓的運動及減輕橫膈膜的運動受限，完成高質量的呼吸。對于重度ARDS患者保護性機械通氣效果欠佳時，俯臥位通氣治療已經得到共識，患者俯臥位時肺通氣-血流比例改善[7]。俯臥位可減小背側與腹側胸腔內負壓之間的差值，使肺通氣更加均勻[9，10]，從而減輕腹側肺泡過度充氣和背側肺泡萎陷[11]。

2.3 重型/危重型患者特殊問題的對癥呼吸康復治療在2020年中國康復醫學會發布的《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見(第一版)》特別提到了重型/危重型患者特殊問題的對癥呼吸康復治療[5]：①干咳：不建議進行呼吸康復治療。②乏力：合理變換體位，優化呼吸肌功能，減輕呼吸肌做功，同時為患者提供并指導能量節省技術。③肺容量下降和肺不張：可針對性選擇改善癥狀的體位，如側臥位、俯臥位。在不增加患者疲勞的情況下，鼓勵適當活動。④呼吸做功增加和呼吸困難：放松技術、體位管理以及呼吸控制技術。如有必要，終末期患者有必要接收姑息性藥物治療來緩解呼吸困難。⑤分泌物潴留和排痰困難：可應用體位引流、拍背等手法及振動排痰等技術，注意避免引起或加重支氣管痙攣。⑥運動能力和耐力下降：臥床患者可在床上進行漸進性的肢體主動活動或器械被動活動。離床患者可在使用呼吸控制技術的幫助下，在床邊行坐站轉移和原地踏步等活動。所有活動不以引起血氧飽和度和血壓下降為原則。⑦合并肝腎功能損害：選擇有利于膈肌活動的體位如半臥位，注意此類患者難以耐受頭低位。⑧貧血或凝血功能異常：在進行呼吸康復治療前應檢查血紅蛋白和凝血功能指標，避免活動引起組織缺氧、出血等問題。⑨血栓問題：對于臥床患者，可指導踝泵運動或使用彈力襪，防止下肢深靜脈血栓發生。

3 COVID-19康復出院患者康復策略

針對康復出院的輕癥患者，肺功能損害輕微或無持續殘留的肺功能問題，此類患者出院后的康復以循序漸進的有氧運動為主，制定有氧運動處方，逐步恢復至發病前的活動能力水平。針對重型/危重型患者出院后若調理不得當，雖然疾病成功治療，身體功能卻有可能繼續發生斷崖式下跌。住院期間大多只能臥床被動接受治療，身體的功能系統處于怠工狀態，再加上疾病的消耗，藥物、呼吸機等的刺激，全身肌肉每天以一定的速度萎縮、肺通氣量減少等。一項研究納入了入住ICU 病房14日或以上的患者，34%的患者在轉出ICU時存在功能上顯著的攣縮，這種限制在大多數這些患者的整個住院期間均持續存在[12]。還可能會促成ICU生存者軀體障礙的其他病癥包括營養不良和感覺障礙(聽力和視力障礙)[13]。關于機械通氣對肺功能的影響在ARDS幸存患者中得到了最佳研究。ARDS后的肺功能受損通常長達5年[14～17]。最常見的缺陷是一氧化碳彌散量減少，其次是肺容積和肺量計檢查下降。大多數患者的肺容積和肺量計檢查到6個月時會恢復正常，而彌散量到5年時應恢復正常[14～17]。很少需要輔助供氧。這些退化對于沒有基礎病的年輕人來說，短時間內恢復問題不大。由于老年患者的功能儲備少，疾病透支大，如果出院回家后被繼續躺在床上不動，身體會每況愈下。因此需要對出院患者肺功能進行評估后，制訂長期的循序漸進的運動、心理、營養的綜合的個性化呼吸康復方案。呼吸肌的無力，及周圍肌肉的無力等原因則更與運動能力受限相關聯。鼓勵老年人把耐力、力量、平衡和柔韌性運動這四種類型的運動有效結合起來，如呼吸操、八段錦、太極拳、呼吸訓練、胸廓放松訓練、運動訓練等。此外還要注意健康的飲食、睡眠和衛生等習慣養成，吸煙者必須戒煙。

4 小結

隨著COVID-19疫情的全球化的流行，新型冠狀主要靶向器官是肺部，其患病率高，病情進展快，死亡率高。肺康復在輕型、普通型、重型、危重型COVID-19患者的救治中發揮重要作用，但目前的呼吸康復仍在探索階段，臨床醫生需嚴格把握防控原則，精準評估，科學施治，最大獲益，是開展呼吸康復的關鍵。