白血病的癥狀與危害

黃建祎 儲真真

白血病是因造血干或祖細胞在分化過程中的不同階段發生分化阻滯、凋亡障礙和惡性增殖而引起的一組異質性的造血系統惡性腫瘤。其主要表現為異常的血細胞及原始細胞在骨髓或其他造血組織中進行性、失控的異常增殖，浸潤全身各臟器組織，使正常的血細胞生成減少，外周血白細胞發生質和量的異常變化，從而產生貧血、出血、感染等臨床表現。

白血病又可根據細胞來源的不同分為髓系白血病和淋巴系白血病兩個亞型。兩個亞型又可各自分為急性型和慢性型。

急性白血病的細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞及早期幼稚細胞，病情發展迅速，自然病程僅幾個月。在骨髓和其他造血組織中白血病細胞大量增生積聚并浸潤器官和組織，使正常造血受到抑制，臨床表現為起病急，貧血、發熱、出血、感染、肝脾腫大、淋巴結腫大、骨痛（尤其是胸骨壓痛）及各器官浸潤癥狀。

慢性白血病表現為起病緩慢，癥狀多為非特異性，逐漸加重，絕大多數患者起病時處于慢性期。患者可因造血過盛的癥狀和體征就診。臨床表現為易疲倦、乏力、食欲缺乏、低熱、多汗、體重減輕、上腹部不適及脾大。偶可見出血、栓塞、白血病細胞增多所致的相關癥狀。

除此之外，白血病還可能出現髓外浸潤表現，髓外浸潤是指骨髓以外的組織或器官發現有白血病細胞浸潤的證據。常見有神經系統浸潤、骨骼浸潤、性腺浸潤等。

神經系統浸潤? 中樞神經系統白血病（CNSL）又稱為“腦白血病”。以蛛網膜及硬腦膜浸潤最為常見，亦可見于腦實質、脈絡叢及腦神經。可發生在白血病病程的任何階段。約有2%的急性白血病患者初診時即有中樞神經系統累及;如未進行中樞神經系統白血病的預防處理，70%的急性淋巴細胞白血病（ALL）、20%～40%的兒童及5%的成人急性髓系白血病（AML）患者可發生腦白血病。輕者無癥狀或僅有輕微頭痛，腦脊液壓力增高。嚴重的呈典型腦膜炎表現。值得提出的是，腦白血病多無發熱癥狀。腦脊液檢查可見壓力增高，細胞數增多甚至發生混濁，蛋白增多，糖降低。利用細胞離心沉淀涂片染色檢查，可檢出白血病細胞。

①白血病細胞在蛛網膜增生影響腦脊液循環，引起顱內壓增高和交通性腦積水，可出現頭痛、惡心、視力模糊、視盤水腫和眼外展麻痹。

②神經根周圍浸潤可造成腦神經麻痹，尤其是通過腦神經孔的Ⅲ和Ⅶ對腦神經浸潤。直接壓迫和浸潤視神經可引起失明。

③視網膜浸潤可導致盲點出現，通過眼底檢查即可診斷。

④當周圍血原始細胞顯著增多[>（50～75）×109/升]時，常可引起白細胞淤滯。多見于急性髓系白血病和慢性粒細胞白血病（CML）急變期。大量白血病細胞在小血管及血管周圍的腦實質中集聚，導致小血管阻塞及出血性梗死，常發生在大腦半球，較少發生在小腦及腦干或脊髓。臨床表現類腦卒中，患者有頭痛、輕癱，迅速進入昏迷，常致死亡。

⑤白血病發生腦膜浸潤，大多為彌漫性，但偶爾也可見到因形成髓系肉瘤而引起脊髓壓迫癥。

口腔? 口腔黏膜可引起齒齦腫脹或巨舌等，多見于AML-M4及AML-M5。白血病性齒齦炎常繼發感染、出血，甚至發生繼發性口干燥癥。

皮膚? 皮膚浸潤表現有白血病疹、結節、斑塊和潰瘍等。白血病疹呈淡紫色小丘疹，常有癢感，以急性髓系白血病中的AML-M4及M5明顯。活檢或皮損印片有助于診斷。皮膚感染很多見，表現為蜂窩織炎，常呈大片狀，迅速發展，最常見于面部，多由革蘭陽性細菌所引起。病毒性皮炎常發生在化療中或化療后，以單純皰疹及帶狀皰疹多見。髓細胞肉瘤可發生在皮膚和乳腺等部位。其中Sweet綜合征又稱急性發熱性嗜中性（細胞）皮膚病，發生率約10%，可能是白血病細胞抗原在皮膚沉積所致。

呼吸系統? 急性白血病的肺部表現可由感染、浸潤及白細胞淤滯等引起。初診時有肺浸潤者占5%，尸檢中發現者占50%。肺浸潤以急性髓系白血病常見，浸潤多位于肺泡間隔，尤以血管和小支氣管周圍多見，但引起肺動脈栓塞導致肺梗死者罕見，極少數可出現空洞。肺門和縱隔淋巴結腫大發生率分別為27%和36%。因浸潤出現滲出性胸膜炎及血性胸腔積液者多見于急性淋巴細胞白血病，亦可見于AML-M5，并可與結核等并存。肺部血管的白細胞淤滯可導致呼吸窘迫綜合征，主要見于高白細胞急性白血病患者，病死率高。

心臟? 心肌及心包浸潤的尸檢報告可達35%，多見于急性淋巴細胞白血病;有臨床癥狀者僅5%，可表現為心肌炎、心律失常、心衰，偶有心包炎表現。

骨和關節? 骨痛及胸骨下端壓痛是白血病的常見癥狀。初診時有骨、關節癥狀者急性淋巴細胞白血病占11%，急性髓系白血病占2%。慢粒急變常有顯著骨痛。骨痛的發生可歸結于：①白血病細胞影響骨膜;②不明原因的骨梗死和骨髓壞死;③高尿酸血癥致痛風發作;④溶骨性髓細胞肉瘤等。骨骼病變可通過X線攝片、骨掃描等檢查而診斷。伴骨髓壞死者也不少見，易發生于兒童急性淋巴細胞白血病。以關節腫起病者多見于小兒，常被誤診為風濕性或類風濕關節炎，也可發生繼發性痛風性關節炎。

性腺? 性腺浸潤占4%～27%。約2%的急性淋巴細胞白血病初診時即有睪丸白血病。由于目前對中樞神經系統白血病的有效防治，使睪丸白血病成為第二個髓外復發的部位，尤以白細胞明顯增高者及急性淋巴細胞白血病更易發生。睪丸白血病可無癥狀，常呈雙側或單側彌漫性腫大，質硬，不透光，可經局部穿刺或活檢證實。卵巢白血病癥少見。陰莖異常勃起偶見于急性白血病患者，可能和海綿體內白血病細胞栓塞有關。

胃腸道? 約25%的患者在確診為白血病時胃腸道已有白血病浸潤，但臨床表現少見。即使有癥狀也與浸潤程度不相稱，表現為腹痛、腹瀉、胃腸道出血、黏膜炎癥、腸梗阻等。

電解質紊亂? ①低鈉血癥較常見，可由于原發性或化療藥物如環磷酰胺、長春新堿所致的繼發性抗利尿激素分泌過多綜合征而引起。②高鉀血癥在白血病細胞大量崩解時常見，甚至可致心搏驟停。低鉀血癥見于AML-M4及AML-M5，因這類白血病患者的血清溶菌酶增高導致腎小管損害。抗生素引起的腎病和腸道功能紊亂也可引起低鉀。③高鈣血癥的出現常提示預后不佳，患者出現乏力、嗜睡、惡心、煩渴等精神癥狀，常伴骨痛、骨質疏松、溶骨性病變和病理性骨折。高鈣血癥的多尿及排鉀增多可引起代謝性堿中毒，低鈣血癥也是白血病化療中的嚴重并發癥。④高鎂血癥常見于白血病活動期。⑤代謝性酸中毒常由于乳酸積聚所引起，多見于急性白血病活動期，因大量白血病細胞的無氧糖酵解所致;并發深部真菌感染等引起者亦有報道。值得注意的是，急性白血病化療后大量白血病細胞殺傷，細胞內容物大量釋放入血，可引起急性溶瘤綜合征;也可出現電解質紊亂，高磷、高鉀、低鈣、高尿酸血癥、少尿、急性腎衰竭等，可致患者迅速死亡。

其他? 白血病腎臟浸潤率可達52%。白血病細胞可浸潤甲狀腺、胰腺、下丘腦和垂體后葉，且可并發糖尿、低血糖或尿崩癥等。低血糖亦可由于外周血大量白血病細胞“竊取”血糖所致。高尿酸血癥是急性白血病最常見的代謝紊亂。由于白血病細胞的高代謝狀態，故尿酸可增高，尤其當誘導緩解化療后白血病細胞大量崩解，使血漿尿酸濃度顯著增高。大量尿酸由尿中排泄導致嚴重腎病，甚至急性腎衰竭。