白血病的檢查和診斷

馬薇 侯麗

白血病（leukemia）是造血干細(xì)胞克隆性疾病，是一組高度異質(zhì)性的惡性血液病，其特點(diǎn)為白血病細(xì)胞異常增生、分化成熟障礙，并伴有凋亡減少。

根據(jù)細(xì)胞成熟障礙阻滯在不同階段，阻滯發(fā)生在較早階段稱為急性白血病（AL），阻滯在較晚階段稱為慢性白血病（CL）。有時(shí)也用自然病病程分類，6個(gè)月內(nèi)為急性白血病，6～12 個(gè)月為亞急性白血病，12個(gè)月以上為慢性白血病。

急性白血病的主要特點(diǎn)是骨髓中異常原始細(xì)胞（白血病細(xì)胞）增生和正常血細(xì)胞生長(zhǎng)受損，通常伴有外周血中紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少、正常或增多。急性白血病又分為急性髓系白血病（AML）和急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）。

慢性白血病的主要特點(diǎn)是骨髓中細(xì)胞分化停滯在較晚階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。慢性白血病又分為慢性髓系白血病（CML）、慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）及少見類型的白血病。目前按照WHO造血系統(tǒng)和淋巴組織腫瘤分類，CLL與小淋巴細(xì)胞淋巴瘤為一類疾病，所以CLL的診療規(guī)范歸入淋巴瘤部分。

血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞+血型（ABO+Rh 因子）? 通過對(duì)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量變化和形態(tài)分布等相關(guān)指標(biāo)測(cè)定，用于對(duì)疾病的診斷及預(yù)后評(píng)判。網(wǎng)織紅細(xì)胞用于了解骨髓增生情況。

外周血涂片? 用于血細(xì)胞的分類。原始細(xì)胞的多少與診斷和預(yù)后相關(guān)

生化全項(xiàng)? 生化檢查涉及與各類血細(xì)胞功能有關(guān)物質(zhì)的結(jié)構(gòu)及代謝變化。

血凝? 判斷機(jī)體出血、凝血情況。

免疫固定電泳? 用于免疫蛋白增多情況的鑒別診斷。

乙肝 5 項(xiàng)、抗 HCV、抗 HIV、血清梅毒試驗(yàn)? 輸血前必查項(xiàng)目。

BNP （pro-NTBNP）、心肌酶、心電圖、心臟彩超? 用以判斷心臟功能，以及化療藥的心臟毒性。

尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血? 反映機(jī)體泌尿系、消化道的代謝、感染等情況。

降鈣素原（PCT）、G實(shí)驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)、咽拭子和痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)? 判斷感染性質(zhì)以及指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。

胸腹CT? 反映相關(guān)臟器及淋巴結(jié)解剖位置、形態(tài)、大小、感染等情況。

腦CT/MRI? 用于有神經(jīng)癥狀者白血病患者，判斷是否有顱內(nèi)出血、梗死、占位及白血病浸潤(rùn)。

骨髓穿刺? 用于白血病的診斷、治療及預(yù)后判斷，具體內(nèi)容包括①形態(tài)學(xué)：骨髓涂片+活檢+細(xì)胞化學(xué)染色，后者包括髓過氧化物酶（MPO）、酯酶（NSE+NaF 抑制試驗(yàn)、特異性酯酶、酯酶雙染色）、糖原染色（PAS）、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶等;②免疫表型;③染色體和分子生物學(xué)檢查，其中染色體核型分析（或）FISH用于疑為AML-M2、M3、M4Eo型或ALL者，以及融合基因或基因突變檢查。

HLA配型? 對(duì)有異基因造血干細(xì)胞移植對(duì)指征者，及早進(jìn)行HLA配型。

急性白血病? 急性髓系白血病和急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO（2016）造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，診斷的外周血或骨髓原始細(xì)胞比例≥20%。患者被證實(shí)有克隆性重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常t（8;21）（q22; q22）、inv（16） （p13q22）或t（16;16）（p13; q22）以及t（15;17）（q22; q12）時(shí)，即使原始細(xì)胞<20%，也應(yīng)診斷為急性髓系白血病。

慢性髓性白血病（CML）? 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2020年《慢性髓性白血病NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》（NCCN 2020）、2017年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO 2017）、2013年及2020年歐洲白血病網(wǎng)（ELN 2013、2020）專家組的治療推薦。診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的臨床表現(xiàn)（無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀），合并Ph染色體和（或）BCR-ABL融合基因陽性，即可確定診斷。

慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）? 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2018年《中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2018年版）》、WHO（2016）造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可以診斷：①外周血單克隆B淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×109/升。②外周血涂片特征性的表現(xiàn)為小的、形態(tài)成熟的淋巴細(xì)胞顯著增多，其細(xì)胞質(zhì)少、核致密、核仁不明顯、染色質(zhì)部分聚集，并易見涂抹細(xì)胞;外周血淋巴細(xì)胞中不典型淋巴細(xì)胞及幼稚淋巴細(xì)胞<55%。③典型的流式細(xì)胞術(shù)免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+;表面免疫球蛋白（sIg）、CD20及CD79b弱表達(dá)（dim）。流式細(xì)胞術(shù)確認(rèn)B細(xì)胞的克隆性，即B細(xì)胞表面限制性表κ或λ輕鏈（κ：λ>3：1或<0.3：1）或>25%的B細(xì)胞sIg不表達(dá)。

1.急性髓細(xì)胞白血病被認(rèn)為是造血干細(xì)胞的克隆性疾病，以骨髓中異常原始細(xì)胞急性增生，正常造血受抑制，導(dǎo)致貧血和血小板減少為特征的惡性血液病。

2.急性淋巴細(xì)胞白血病則是骨髓中淋巴前體細(xì)胞克隆性增生，以細(xì)胞和體液免疫紊亂、造血細(xì)胞生長(zhǎng)抑制為特征的惡性血液病。

3.慢性髓性白血病具有特征性t（9;22）/BCR-ABL1融合基因，祖細(xì)胞池的顯著擴(kuò)增導(dǎo)致髓細(xì)胞過度增殖，粒細(xì)胞生成增多而清除緩慢，形成粒細(xì)胞在體內(nèi)積聚。

4.慢性淋巴細(xì)胞白血病歸屬為“成熟B細(xì)胞腫瘤”，為功能缺陷的成熟單克隆B小淋巴細(xì)胞增生。

5.類白血病反應(yīng)表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞增多，血涂片可見中、晚幼粒細(xì)胞;骨髓粒系左移，有時(shí)原始細(xì)胞增多。但類白血病反應(yīng)多有原發(fā)病，血液學(xué)異常指標(biāo)隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。

6.骨髓增生異常綜合征表現(xiàn)為血細(xì)胞減少（尤其是白細(xì)胞減少）的急性髓細(xì)胞白血病患者，需與骨髓增生異常綜合征相鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于，骨髓增生異常綜合征原始細(xì)胞小于20%，一般沒有脾、淋巴結(jié)腫大及其他浸潤(rùn)癥狀。

7.再生障礙性貧血表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。骨髓增生減低的患者需與該病鑒別。該病原始細(xì)胞少見，無肝脾腫大。

8.EB病毒感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥，百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)及幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、脾淋巴結(jié)腺體腫大或全血細(xì)胞減少。但此類疾病病程短呈良性經(jīng)過，骨髓象原始幼稚細(xì)胞均不增多。

9.巨幼細(xì)胞性貧血有時(shí)可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多、幼粒細(xì)胞PAS反應(yīng)常為陰性。