血清AST、ALP、CHE、PT與乙型病毒性肝炎合并肺結核患者肝纖維化程度的相關性

吳張君 潘 瑩 樂 圓

成都市公共衛生臨床醫療中心檢驗科 (四川 成都， 610061)

據統計，全球范圍內有超過20億人感染乙型肝炎病毒(HBV)，HBV感染在我國感染率及發病率均較高，結核病(PTB)是另一全球關注的重大公共衛生問題，鑒于乙型病毒性肝炎(CHB)與PTB的發病率分別是病毒性及細菌性傳染病之首，兩種疾病相互重疊性感染患者不在少數[1]。肝纖維化是一種損傷愈合反應，各種原因所致的肝細胞外基質沉積于降解動態被打破，導致肝臟基質成分改變，進而形成肝纖維化[2]。由于HBV感染病情發展緩慢，病毒不易清除，肝功能炎癥反應明顯，隨著病情的不斷發展，可能造成肝纖維化甚至肝硬化[3]。而PTB治療復發率較高，病毒持續時間長，且大多數抗結核藥物具有明顯的肝臟毒性，長時間的PTB治療會對肝臟造成不良影響[4]。在抗結核用藥前進一步準確評估患者肝臟功能狀況，我們對血清谷草轉氨酶(AST)、凝血酶原時間(PT)、堿性磷酸酶(ALP)、膽堿酯酶(CHE)等常見生化指標與CHB合并PTB患者肝纖維化程度間的相關性進行了研究，報道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2017年1月至2019年1月收治的60例CHB合并PTB患者納為觀察組，50例單純CHB患者納為CHB組。

1.2 診斷及納入排除標準 診斷標準：CHB診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[5]，PTB診斷參照《肺結核診斷和治療指南》[6]。納入標準：①首次發病，未進行抗乙型肝炎病毒與抗結核桿菌治療患者；②入院時間≥3 d，且入組后均完善肝功能、凝血四項、腹部B超、CT檢查及常規檢查；③行肝臟穿刺前1個月內未進行相關血液疾病治療；④ 年齡≥18歲；⑤ 同意行肝臟穿刺檢查。排除標準：①排除陳舊性/復治性PTB；②合并肺癌、支氣管擴張、慢性支氣管炎肺氣腫等基礎性疾病；③合并其他嗜肝病毒；④合并人類免疫缺陷病毒(HIV)；⑤合并自身免疫性肝病、藥物性肝炎、酒精性肝病等可能影響肝功能指標疾病。

1.3 觀察指標 ①比較觀察組與CHB組AST、ALP、PT及CHE水平；②比較觀察組與CHB組肝組織炎癥活動及纖維化程度；③比較觀察組不同肝纖維化程度患者AST、ALP、PT及CHE水平；④分析AST、ALP、PT及CHE水平與CHB合并PTB患者肝纖維程度間的相關性。

1.3.1 生化指標檢測及方法 AST、ALP及CHE水平采用全自動生化儀檢測；PT采用法國STA-Compact全自動血凝儀檢測，劑量及質控由DLAGNOSTICA STAGO公司原裝配套提供。

1.3.2 病理學檢查方法 被研究者均簽署肝臟活體組織檢查同意書。術前常規消毒輔巾，行麻醉處理，患者保持平靜呼吸，應用美國Bard MAGNUM型穿刺槍，行B超定位，采用1 s負洗法進行穿刺，在患者呼氣末，快速穿刺肝組織進行活檢，獲取肝組織10～20 mm肝組織，包含4個以上可供評價的匯管區。采用4%甲醛溶液固定，石蠟包埋，連續切片，HE染色、Masson染色、Vimentin染色。參照《病毒性肝炎防治方案》[7]中相關標準，對活檢組織進行炎癥活動度及纖維化分期評價。每份標本均由2位醫師共同評價得出最終結果。根據CHB合并PTB患者肝組織活檢結果，將其分為無纖維化組(肝纖維化得分0分)、輕度纖維化組(1、2分)與中重度纖維化組(3、4分)。

2 結果

2.1 兩組患者血清AST、ALP、PT及CHE水平情況 見表1。

表1 兩組患者血清AST、ALP、PT及CHE水平比較

2.2 兩組患者肝組織炎癥活動及纖維化程度分級情況 見表2。

表2 兩組患者肝組織炎癥活動及纖維化程度分級比較 [例(%)]

2.3 觀察組不同肝纖維化分級者血清AST、ALP、PT及CHE水平情況 見表3。隨著肝纖維化程度的加深，CHB合并PTB患者血清AST、ALP、PT水平均呈依次上升趨勢，組間差異顯著(P<0.05)，CHE呈逐漸下降趨勢，組間差異顯著(P<0.05)。

表3 不同肝纖維化分級者血清AST、ALP、PT及CHE水平比較

2.4 觀察組患者血清AST、ALP、PT及CHE與肝纖維化間的相關性 觀察組患者血清AST、ALP水平與其肝纖維化程度呈正相關(r=0.26、0.36，P<0.05)，CHE水平與其肝纖維化程度呈負相關(r=-0.51，P<0.05)。PT與肝纖維化程度沒有相關性。

3 討論

本研究以獲得肝組織活檢結果的60例CHB合并PTB患者及50例CHB患者為研究對象，病理檢查結果提示，CHB合并PTB患者肝組織炎癥分級及肝纖維化程度分級均更明顯，提示其肝臟炎癥反應更強烈，肝纖維化程度更嚴重，這與并發癥本身及疾病的相關治療可能會加重肝臟負擔，導致肝臟病理學改變有關[8]。

血清學診斷肝纖維化標志物可分為間接標志物與直接標志物，間接標志物可直接反映肝功能變化，但對肝細胞外基質代謝情況的判斷無明顯輔助功效；直接標志物是反映纖維化形成過程中各種細胞外基質及其降解產物代謝情況的相關指標[9]。AST、ALP、PT及CHE均屬于肝纖維化判斷的間接血清學指標。

AST及ALP均是肝功能檢查中常見指標，其中AST水平持續升高，數值超過谷丙轉氨酶(ALT)時，提示肝實質嚴重受損，是慢性化程度加重的可靠標志[10]。ALP是反映膽紅素代謝及膽汁淤積的指標，當肝細胞變性壞死時，血清ALP水平常呈上升趨勢[11]。此外，肝臟是合成大部分凝血因子的器官，凝血功能異常在反映肝臟功能中也具有較好的應用價值。PT正常范圍為11～15 s，但急性肝炎及輕型慢性肝炎患者PT將明顯延長，PT是判斷肝臟損害程度、評估患者預后的敏感指標[12]。本文研究發現，CHB合并PTB患者血清AST、ALP及PT水平均顯著高于CHB組，提示合并PTB將加重肝臟負擔，造成肝功能損傷。且隨著肝纖維化程度的加重，CHB合并PTB患者血清AST、ALP及PT水平均呈依次上升趨勢，且組間差異有統計學意義(P<0.05)，相關性分析提示，CHB合并PTB患者血清AST、ALP水平與其肝纖維化程度呈正相關。

CHE是一類糖蛋白，多以同工酶形式存在于體內，而肝臟是體內惟一能合成該物質的器官，故血清CHE的檢驗是評估肝實質細胞損傷的重要手段。有研究表示，乙肝肝硬化失代償期患者血清CHE水平明顯下降，并提出血清CHE長時間持續下降可能加大肝硬化失代償的發生可能性[13,14]。肝臟受損后，炎癥反應及纖維結締組織增生將導致CHE合成增加，而PTB患者體內CHE活性也有下降趨勢，可能與肺結核可刺激乙酰膽堿分泌，過量乙酰膽堿能抑制CHE活性相關[15]。本研究發現，CHB合并PTB患者血清CHE水平更低，且隨著患者肝纖維化程度的加重，其血清CHE水平呈依次下降趨勢，相關性分析提示，患者血清CHE水平與其肝纖維化程度呈負相關，在反映肝纖維化中具有一定效能。

目前，肝組織活檢依舊是評估肝纖維化程度及肝臟炎癥反應的“金標準”，但該檢查屬于有創檢查，可重復率低，價格昂貴，不利于臨床實施。篩選合適、可靠的血清學指標以評估肝纖維化程度，對于臨床診療工作具有重要意義。臨床中進一步了解CHB合并PTB患者肝功能狀況，積極調整臨床用藥及相關治療方式，保護患者肝臟功能，在改善患者預后，提高疾病治療效果中具有重要意義。上述研究，肝組織活檢提示，CHB合并PTB患者肝臟炎癥反應及肝纖維化程度均較CHB患者更為嚴重，血清AST、ALP、PT及CHE水平受到CHB合并PTB患者肝纖維化程度的影響，且AST、ALP及CHE與患者肝纖維化程度間存在相關性，提示血清學指標在評估肝纖維程度和肝臟功能狀態中具有潛在價值，可以進一步研究和推廣。