糖尿病腎病血液透析患者即穿式人造血管1例的護理

魯紹娟

血管通路被稱為尿毒癥患者的“生命線”，隨著糖尿病腎病的發病率增加、透析患者透析齡延長，患者自體血管資源逐漸趨于枯竭，對于血管通路建立及維護越來越困難，糖尿病腎病患者血管通路問題越發突出[1]。移植血管（AVG）是用于橋接自身血管之間的外來的另一段血管，是無法建立自體動靜脈內瘺患者的一種較好的替代選擇，隨血管移植需求在不斷增加。移植血管AVG無自體血管的愈合能力，血管內壁的光滑程度也不及自體血管內膜，AVG護理不當易造成AVG狹窄、血栓、失功等嚴重并發癥，這是影響其開通率的主要因素[2]。我院于2018年收治了1例糖尿病腎病血液透析即穿式人造血管的患者，經護理患者人造血管現已使用1年，移植血管使用良好且無并發癥。現報告如下：

2 護 理

2.1 穿刺前準備與評估 查看AVG動靜脈內瘺的信息，皮膚有輕微紅腫瘀斑，評估AVG，觸診血管搏動貓喘較弱，用聽診器延袢型人造血管動靜脈內瘺血管走向聽診，移植物全程連續低調雙期雜音，持續震動。掌握血管血流方向，采用驅血試驗從中間阻斷血流，手臂內側有搏動為動脈，外側為靜脈端。術后短期內患者肢體仍有疼痛，穿刺會加重疼痛，為了減少疼痛感提高患者的舒適度，穿刺前

1 病例資料

患者，女，57歲，因全身浮腫1個月于2018年2月3日入院，有腎結核病史。檢查發現腎功能損害嚴重，明確診斷CKD5期、高血壓、糖尿病。2000年入我院行腹膜透析，后因超濾脫水差，2013年改血液透析替代治療至今。查體：神清、精神可，貧血貌，雙下肢中度浮腫。實驗室及輔助檢查：Hb：80 g/L；WBC：5.3×109/L；BUN：26.5 mmol/L；Scr：952 mmol/L。血管通路使用情況：2013年6月予右側頸內靜脈臨時導管過渡透析，2013年7月更改為右側股靜脈長期留置導管，2016年因右側股靜脈長期留置導管閉塞更改血管通路為右側頸內靜脈長期留置導管，2018年又因右側頸內靜脈長期導管血流量不佳于2018年11月在外院行左前臂人造血管植入術，采用“u”型袢搭橋，術后3天返院透析。遵醫囑透析方案為每周3次，每次4 h，血流量220～260 mL/min。1 h選擇皮膚表面麻醉劑涂抹。清洗手臂，安置體位。

2.2 穿刺點選擇原則 遠心端到近心端進行繩梯式穿刺規劃，穿刺點充分分散，使整條血管粗細均勻，避免血管壁受損減少硬結疤痕、動脈瘤及局部狹窄的形成。“動脈”穿刺點旁開動靜脈移植物內瘺動脈吻合口4 cm，亦避開袢型轉角處4 cm，規劃9個穿刺點，每個穿刺點間隔0.5 cm，針尖朝向心方向穿刺；“靜脈”穿刺點旁開動靜脈移植物內瘺靜脈吻合口4 cm，亦避開袢型轉角處4 cm，規劃9個穿刺點，每個穿刺點間隔0.5 cm，針尖朝向心方向穿刺。穿刺點象限交叉循環使用，可保證穿刺距離，又方便壓迫止血，同時9個穿刺點可保證每個穿刺點3周的愈合時間。

2.3 穿刺要點 考慮到人工血管植入時間短與皮下組織還沒有牢固的長在一起，自身的回流靜脈也沒有充分的成熟，選擇17G穿刺針，血流量控制在220 mL/min，防止因血流速度過高損傷靜脈，1個月后使用常規內瘺針穿刺并加大血流量。短時間內人工血管在皮下隧道有一定的活動性，使用三點固定進針法，穿刺時固定人工血管防止人工血管左右移動。左手食指和拇指捏在穿刺點近端血管固定皮膚和血管，保持血管充盈，右手中指繃緊穿刺點遠端皮膚，壓縮表皮與真皮間周圍神經末梢、減少皮膚表面接觸針的銳利面，使皮膚切口更光滑使移植物血管更穩定。穿刺全程嚴格無菌操作，戴無菌手套，以穿刺點為中心由內至外螺旋式消毒8 cm直徑范圍。使用預充過生理鹽水的穿刺針，穿刺針鋒利面朝上與皮膚呈40°左右進針。針尖斜面向上穿刺血管形成的斷裂力更小，從而減少對于移植物血管壁的損傷[3]。刺入管腔有明顯的突空感，放平穿刺針角度輕輕送針，以近似穿刺角度固定，保證針軸平面保持在理想位置。

2.4 按壓止血 指壓法止血，食指及中指分別垂直壓迫血管進針點及皮膚進針點上，以近似穿刺角度拔針，切勿在穿刺針拔出前施加壓力，避免穿刺針銳利面造成移植血管內膜的損傷。按壓時機在針尖離開皮膚的瞬間予以按壓，按壓時患者手臂略太高、力度適中，保持穿刺點不出血，且使用聽診器可聽到雜音，即穿式人工血管具有類似自動縮小穿刺后創口減少出血、抗血腫形成的結構特點[4]，壓迫10 min即可止血。

2.5 健康教育 每日對移植物內瘺進行物理檢查，評估AVG通暢情況，教會患者使用聽診器聽診移植物內瘺雜音，聽診檢查時遇震顫微弱或無震顫、聽不到通路聲音，有以上“停止”現象應立即聯系專科醫務工作人員。保持手臂清潔、保持皮膚完整性、加強集束化防護，防止受傷，告知患者如遇出血、血腫、意外受傷，先緊急止血處理，再及時就醫。定期監測血壓，評估干體重，控制透析間期體重增加，防止低血壓導致內瘺失功。使用遠紅外線照射等物理療法，促進內瘺成熟，鼓勵患者參與穿刺點確認，加強自我管理，延長通路壽命。定期督促患者隨訪凝血指標、影像學評估。

3 小 結

血液透析的護理工作有一般護理工作的共同性，同時又有它的特殊性[5]。血管徑路是為血液透析而建立的特殊血流通道，是連接血液透析裝置和患者的橋梁，是接受血液透析治療的基本保證[6]。人造血管的感染率高于自體內瘺，且費用昂貴。在使用人造血管時，使用方法及刺、壓迫不當都會導致血栓的形成，還會誘發感染，所以作為血透專科護士或專職護士對于人造血管的護理應該更加精心精細，掌握AVG通路護理管理工作要點，合理的規劃使用，對一些方法、理念進行推廣應用，用過硬的專科技術保護好移植血管通路。在臨床上認真執行護理，將會大大提高人造血管穿刺成功率，減少患者痛苦，減少相關并發癥的發生，延長其使用壽命，提高移植物內瘺的開通率，減輕患者經濟負擔。