中醫藥治療擴張型心肌病的研究進展

王晨瑾，王衛星

(1.成都中醫藥大學，四川 成都；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都)

0 引言

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM) 是一類異質性心肌病，是引起心力衰竭、心律失常和猝死的常見疾病之一[1]。特征是心室擴大、心肌收縮功能降低，發病時除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等[2]。DCM的臨床表現為：心臟逐漸擴大、心室收縮功能降低、心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導系統異常、血栓栓塞以及猝死。2002 年中國分層抽樣調查9 個地區8080 例正常人群，人群的DCM 患病率為19/10 萬[3]。2014 年中國一項報道顯示，767 例DCM 患者隨訪52 個月后，病死率為42.24%[4]，給社會和家庭帶來沉重負擔。該病死亡率較高，預后差。但是西醫對擴張型心肌病的病因缺乏有效認識，大致可分為為感染、免疫、基因突變及遺傳因素等。西醫缺乏特效的治療手段，雖能控制患者臨床癥狀，但療效欠佳。中醫藥在改善患者癥狀、提高患者心功能方面較西醫相比，有一定的優勢[4]，故將近年來的研究及治療進展做出如下綜述。

1 中醫病名

中醫文獻中沒有關于擴張型心肌病這個病名的記錄，根據其證型和臨床表現，多歸屬于中醫學“心脹”心痹”“飲證”“喘證”等范疇。如《素問·逆調論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸八。聻橹饽[大腹，上為喘呼不得臥者，標本俱病”[5]?！鹅`樞·脹論》言：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”[6]?！督饏T要略·水氣病脈證》[7]云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。

2 病因病機

現代醫家根據自身的臨床經驗，對本病也有自己的認識。陸曙[8]認為此病為本虛標實證，本虛為心氣不足、心陽不振、陰血虧虛，標實為瘀血、邪毒、水濕、痰飲。鄧鐵濤[9]認為此病多為感受風寒濕熱、疫毒邪氣，內傷情志、飲食失調，勞逸失度等導致。李德新認為“心陽不足，母病及子，心脾兩虛”為其主要病機[10]。張磊等[11]從“水火失濟”角度探討DCM 病機，提出“水火失濟，心腎不交”這一基本病機。

3 治療方法

3.1 辯證論治

王衛星[12]認為“氣虛血瘀”為本病病機，以“益氣活血”為治則。結合擴心病發展演化過程，可將本病分為早、中、晚3 期，分論即早期氣虛血瘀，中期心腎陽虛，晚期陰陽俱虛、五臟俱損。陸曙[8]將本病分為早、中、晚三期：早期為邪傷心陰證、氣虛邪戀證、氣陰兩虛證、心氣不足證，中期為氣虛血瘀證、心陽虧虛證、脾腎陽虛證、心腎不交證，晚期為痰瘀飲停證、水氣凌心證、陰陽兩虛證、陽氣欲脫證。黃春林[13]將通陽化氣作為本病的治療原則，將此病分為心氣虛弱、陽氣虛脫、陽虛水泛、水氣凌心、痰熱困肺、心脈不整、心血瘀阻七種證型。楊寶等[14]采用溫補心陽、益氣養陰、補氣行水之法治療此病。即心陽不振證，治以溫補心陽，和脈固本，選方四逆湯加減；氣陰兩虛證，治以益氣滋陰，養心補脾，選方生脈散合歸脾湯加減；水飲內停證，治以益氣溫陽，利水消腫，選方保元湯加減。林欽甫[15]將此病分為初期、中期、晚期，初期以心肺氣虛為主，沒有明顯的瘀血、水飲等病理產物，采取補益心肺之氣為主，方選升陷湯、玉屏風散、生脈散等。疾病中期以心脾腎陽(氣)虛為主，兼有水飲內停，治以益氣溫陽、健脾利水為主。方選五苓散、苓桂術甘湯、真武湯、防己黃芪湯、實脾飲、真武湯等。疾病晚期以心腎陽虛為主，水瘀互結，并有較多病理產物出現。方選真武湯合五苓散加減，并根據具體的病情及病理產物，配以相應的中藥加減。

3.2 經方

白志冬等[16]予生脈保元湯加味治療DCM 合并心衰患者，8 周后，觀察組LVEDD、LVESD 均顯著降低(P＜0.05)，LVEF、FS 顯著升高(P＜0.05)，提示生脈保元湯能改善心功能。

3.3 自擬方

王佑華等[17]在常規西藥治療基礎上加用擴心方(生黃花30g，黃精30g，丹參15g，桂枝3g，瓜蔞皮30g，黃荊子9g 等)，辨證加味，治療6 個月后，結果顯示：治療組臨床總有效率優于對照組，治療組CO、CI、LVEF 明顯高于對照組(P＜0.05)，而LVEDD、BNP 水平明顯低于對照組(P＜0.05)，提示擴心方可改善心功能及臨床癥狀。劉暉等[18]將120 例DCM 合并VA 患者隨機分為觀察組60 例和對照組60 例，對照組給予胺碘酮治療，觀察組在胺碘酮治療基礎上加用自擬方-養心復律湯( 人參10g，麥冬30g，川芎20g，丹參30g，赤芍15g，生地黃20g，炙甘草30g，甘松12g，半夏10g，龍齒30g，五味子30g，山茱萸30g，桂枝10g，石菖蒲20g)3 個月后，LVEF、LVEDD、LVESV 及NT-proBNP均 顯 著 改 善(P均＜0.05)，SDANN、SDNN、rMSSD、PNN50 均 明 顯 增 高(P均＜0.05)，QTd、QTcd 均顯著降低(P均＜0.05)。柴松波等[19]將281 例DCM(氣虛血瘀型)患者分為西藥治療隊列(128 例，螺內酯聯合B 受體阻滯劑，ACEI/ARB、呋塞米、地高辛)和抗纖益氣方治療隊列(153 例，西藥加用抗纖益心方)抗纖益氣方(黨參30g、黃芪30g、丹參30g、益母草30g、茯苓15g、白術15g、澤蘭15g、葶藶子12g、紅花12g、赤芍10g、桔梗10g、升麻6g、柴胡6g)，辯證加減，治療6 月后，結果表明加用抗纖益心方后，能更好的改善DCM 患者的中醫證候學積分，改善患者心功能，抑制心室重構。

3.4 中成藥

中成藥以其劑型優勢，患者依從性較好，在臨床應用廣泛。沈麗娟等[20]在西醫常規基礎上加黃芪顆粒，治療組患者中醫證候療效總有效率為91.9%，對照組患者中醫證候療效總有效率為71.0%，治療組高于對照組(P＜0.05)。陳亞青等[21]在常規治療上加用芪藶強心膠囊和通心絡膠囊治療DCM 心力衰竭患者，治療12 周后，兩組心排出量、CO、LVEDD、NTproBNP均明顯下降(P＜0.05)，LVEF、6min 步行距離、VEGF、一氧化氮水平均明顯升高(P＜0.05)，同時觀察組改善水平均優于對照組(P＜0.05)，表明芪藶強心膠囊合通心絡膠囊能改善DCM 心衰病人心功能及血管內皮功能。

3.5 專方臨床研究

陳學彬等[22]將DCM 患者隨機分為對照組和觀察組，對照組予曲美他嗪治療，觀察組予曲美他嗪加用養心通絡湯治療，治療3 個月后，兩組治療后LVEDV，LVESV，左室舒張末期內徑，LVESP，NT-proBNP 水平均較對照組顯著降低，LVEF 較對照組顯著升高，(P＜0.05)。說明養心通絡湯聯合曲美他嗪能夠顯著改善DCM 患者的HRV，并提高左室功能。陳雪云[23]采用西醫常規療法和此基礎上加用黃芪保心湯治療，探討西醫聯合黃芪保心湯對DCM 合并心衰患者心功能及神經內分泌因子的改善作用。黃芪保心湯組成：黃芪30g、黨參12g、連翹12g、茯苓12g、麥冬12g、蟹甲12g、丹參12g、當歸12g、桂枝6g、五味子6g。持續治療3 個月后，行經胸超聲心動圖檢查、檢測NT-proBNP 水平。結果表明，觀察組心功能各項指標均明顯改善，差異有統計學意義，說明黃芪保心湯可改善患者心功能。

3.6 專方動物實驗

沈麗娟等[24]觀察黃芪對阿霉素誘導DCM 大鼠的干預作用。模型成功后分為A 組( 培哚普利3mg·kg-1·d-1,13 只)、B 組(美托洛爾50mg/kg，12 只)、C 組(空白對照組，20 只)，D 組(黃芪3.5mg·kg-1·d-1,13 只)，E 組(等體積蒸餾水，10只)，灌胃給藥8 周后，行超聲心動圖檢查，ELISA 法測定大鼠血清BNP 水平。結果A、B、D 組大鼠LVEDD、LVESD 及血清BNP 較E 組顯著下降(P＜0.01)，LVEF、LVFS 較E 組升高(P＜0.01)。王振濤等[25]探討抗纖益心濃縮丸對DCM 大鼠BNP 與TNF-α 的影響。將LVEF ≤45% 大鼠隨機分為模型組，抗纖益心濃縮丸分為高、中、低劑量組，說明抗纖益氣濃縮丸能降低DCM 合并心衰大鼠BNP、TNF-α 的含量，且隨其劑量的增加而增強。李崢[26]探討真武湯對cTnTR141W轉基因DCM 小鼠的心肌保護作用及其機制的研究。選用cTnTR141W 轉基因DCM 小 鼠60 只 和C57BL/6J 正常小鼠15 只，C57BL/6J 正常小鼠15 只作為正常組，cTnTR141W 轉基因DCM 小鼠60 只按照體重隨機分為模型組、卡托普利組、真武湯高劑量組和真武湯中劑量組，連續給藥1 月后，行小動物超聲心動圖檢測心功能，真武湯給藥后，LVEDD 無論是高劑量組還是中劑量組均勻不同程度降低，LVEF 及FS 均有不同程度增加。說明真武湯能改善心功能。

3.7 中藥注射液治療

目前臨床上運用中藥注射較廣泛，且安全性較高。李麗[27]將參麥注射液合曲美他嗪治療DCM 合并心衰病人，結果表明參麥注射液能有效改善患者臨床癥狀提高心功能及生活質量。張軍峰[28]將丹參注射液聯合左卡尼汀治療DCM 合并心衰患者，結果表明丹參注射液能有效改善患者心功能，提高生活治療質量。朱浩[29]觀察黃芪注射液治療DCM 合并心衰患者的療效，結果表明黃芪注射液治療DCM 合并心衰療效顯著。史麗[30]觀察生脈注射液治療DCM 合并心衰患者的療效，結果表明，生脈注射液可提高DCM 合并心衰患者的治療效果，改善心功能，且不會明顯增加不良反應。

4 結束語

綜上所述，西醫對擴張型心肌病的病因并沒有明確的認識，本病發病機制復雜，西醫對本病的治療屬于對癥治療，尚無特效的治療方法，患者確診后生存率在50%左右。中醫藥歷史悠久，根據其獨特的辨證論治，通過溫補心陽，補氣利水，活血化瘀等方法，能有效提高病人生活質量，改善癥狀。但由于辨證論治證型不能做到統一，不利于經驗的總結和學習。臨床欠缺大數據及長期隨訪，某些中藥的長期療效尚不能確定。基礎研究方面，需引進現代科研技術，更好詮釋中醫藥的作用機制。未來應制定規范的辨證指南，設計大樣本、多中心的臨床研究，借助循證醫學為臨床提供支持，充分挖掘中醫藥的優勢。