老年綜合評估在老年慢性阻塞性肺疾病患者診療過程中的應用

王肖瀟，溫紅俠，孫莉*

(1.西安醫學院，陜西 西安；2.陜西省人民醫院老年呼吸科，陜西 西安)

0 引言

近年來，由于社會的老齡化，導致慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 流行病學特點發生改變，相關研究預測致2025 年大于75 歲老年人COPD 患病率將顯著增加[1]。老年人在衰老的基礎上常合并老年綜合征，這為COPD 的診療增加難度，傳統的醫療評估僅局限于疾病的專項評估，未能對老年COPD 患者進行全面性、多維度評估，就可能導致疾病診療的片面性。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA) 是近年來臨床上廣泛應用的評估措施，可以全面準確地評估老年人的健康水平[2]，將CGA 相關量表合理應用于老年COPD 患者診療過程，對制定COPD 疾病診療方案、提高患者生存質量有重要的意義，本文就目前CGA 評估量表在老年COPD 診療過程中的應用現狀給以綜述。

1 CGA 的概述

1.1 CGA 的定義及意義

CGA 是指采用多學科方法評估老年人的軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境狀況，并制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態為目的的多維度評估方法，最大限度地提高老年人的生活質量[3]。CGA 不單純是評估，也包括評估后的處理，實際上是多學科處理和整合的過程。它不同于傳統醫學評估，還包括非醫學方面的評估，如社會服務評估、社會學演變而來的智能量表評估、康復學演變而來的功能學評估等[4]。與單一疾病評估相比，CGA 可以通過對老年患者疾病整合評估、總體把控，以及通過對影響老人疾病愈后和增加死亡率的老年綜合征進行篩查和評估，為老年人綜合治療提供依據，達到提高患者生存質量、延長生存期的目標[6]。

1.2 CGA 的內容

1.2.1 功能評估

功能評估主要包括日常生活能力評估(activity of daily living，ADL)、移動/ 平衡能力評估和理解/ 交流能力評估三個方面。ADL 評估可分為三個層次，(1)基本日常生活活動(basic activity of daily living，BADL)，表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力，可用Katz 指數、Barthle 指數量表測定[5]。(2) 工具性日常生活活動(instrumental activity of daily living，IADL)，表示老年人在家獨立生活的能力，可用Lawton 量表測定[6]。(3)高級日常生活活動(advanced activity of daily living，AADL)，表示老年人的高級功能活動，如參加活動、娛樂職業等活動，目前暫無量表可用[7]。移動/平衡能力評估主要集中于老年人活動能力上，包括移動、步態和平衡等情況，以了解跌倒發生的風險，可用起立行走計時試驗、5 次起坐試驗以及計時平衡試驗(Romberg 試驗)三個定性試驗進行初篩，若有異常應進一步做Tinetti 步態平衡量表，及早發現老年人的跌倒風險[8]。認知功能評估初篩包括簡易智能量表(mini-metal status examination，MMSE)和癡呆簡易認知評價(mini-cognitive assessment for dementia，Mini-Cog)[9]，兩個量表被證實為認知功能初篩有效的評估量表，若上述評估出現異常，可進一步評估，如認知功能篩查量表(cognitive assessment screening instrument，CASI)[10]、臨 床 癡 呆 量表(clinical dementia rating，CRT)以及譫妄量表測定(confusion assessment method，CAM)等[11]。

1.2.2 老年綜合征評估

老年綜合征是指多系統損害的積累效應使老年人在多種因素的相互作用下，極易發生相同的一種臨床表現(老年問題)或一組癥狀(老年綜合征)，且不能確定其發病部位，也無法用傳統的病名來概括，需要全方面的評估和對癥治療的老年特有病態[12]。老年綜合征具有多因素素質、起病隱匿、治療困難和趨于致殘等特征，是影響老年人日常生活活動最重要的疾病，現已成為CGA 評估的核心內容。主要包括抑郁評估、營養不良評估、衰弱評估以及多重用藥評估。老年人抑郁很常見，COPD 中抑郁發生率高達50%，其表現不典型并且可被其他疾病如帕金森掩蓋，初篩可選擇患者健康問卷-9(patient health questionnaire-9，PHQ-9)，≥10 分診斷抑郁癥敏感度和特異度均為86%，若存在問題可進行相關科室進一步檢查及治[13]。老年COPD 合并營養不良的患病率為10%～60%[14]，我國目前針對營養不良初篩常用評估工具主要有簡易營養評價精法(mini-nutritional assessment-short，MNA-SF) 和營養風險篩查(nutritional risk screening 2002，NRS2002)[15]，再結合血清白蛋白、前白蛋白、膽固醇、血紅蛋白以及淋巴細胞計數等對患者更加全面的評估。關于衰弱的評估方法尚無統一標準，較常用的有美國Fried 等提出的衰弱模型，加拿大Rockwood 和Mitniski 提出的衰弱指數，國際老年營養和保健學會提出的衰弱篩查量表(the FRAIL scale)和臨床衰弱量表等，我國目前應用較多的是FRAIL 量表[16]。老年人由于多病共存、多科就診等原因，多重用藥十分常見，多重用藥是指患者每天使用5 種以上藥物，其后果主要是藥物不良反應增加，生活質量降低；用藥復雜，依從性差；應用不必要藥物，消耗衛生資源等。可用“您每天是否使用5 種及以上藥物？”這個問題作為初篩，可用比爾斯(Beers)標準、老年人潛在不恰當處方篩查工具(STOPP)和藥物適應指數(MAI)進一步篩查。我國目前推薦使用我國老年人不恰當用藥目錄和Beers 標準[17]。

1.2.3 社會評估

老年人不僅有多種慢性疾病和老年綜合征，接受多種藥物治療，而且還合并有復雜的心理和社會問題。社會評估可以更好的幫助我們了解老年人社會支持情況、社會文化情況、經濟情況、照顧患者負擔以及居家環境的安全性，針對性予以干預支持和環境改造建議。包括社會支持評估、社會文化評估、經濟狀況評估、照顧著負擔評估、居家環境評估和生活質量評估。其中社會支持評估可采用社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS)[18]。照顧者負擔可采用照顧者負荷量表(caregive burden inventory，CBI)[19]。生活質量評估量表有簡易健康調查量表(short form-36health survery，SF-36)、諾丁漢健康量表、世界衛生組織生存質量測定量表、生活滿意度指數、老年幸福度量表等[20]。

2 COPD 的概述及合并癥

2.1 COPD 概念

COPD 是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病[21]。COPD 評估的目標是確定氣流受限程度、疾病對患者健康狀態的影響、未來事件(如急性加重、入院、死亡)的風險并以此指導治療。

2.2 COPD 合并癥與老年綜合征

老年人群中COPD 與其他疾病同時存在( 合并癥) 的現象較為普遍，有研究表明大多數COPD 患者至少有1 種合并癥，平均有4～6 種合并癥，COPD 合其他病癥不僅影響患者的生活質量，還會增加COPD 急性發作頻率及病死率23。2020GOLD 指出，在被診斷COPD 的老年患者常合并一些慢性合并癥，包括心血管疾病(心力衰竭、缺血性心臟病、心律失常、外周血管疾病、高血壓)，骨骼肌功能障礙，代謝綜合征，骨質疏松，焦慮與抑郁、肺癌[21]。這些多重因素的共同影響，導致老年COPD 患者病程復雜、生存質量差，目前關注度最高的為衰弱對疾病本身的影響，其次合并骨質疏松、肌少癥、營養不良、焦慮和抑郁在臨床均有研究。研究發現與正常人群相比，COPD 患者發生焦慮及抑郁風險增加3-10 倍[22]，衰弱相關癥候群幾乎發生在每一位老年COPD 患者中，而其他相關合并癥的綜合評估應用于COPD 患者在國內尚未有太多報道，但是可以確定的是，影響老年COPD 患者疾病預后的不單單為COPD 疾病本身，其相關合并癥及并發癥共同影響老年人的功能狀態、生活質量及預期壽命。故對老年COPD 患者進行老年綜合評估就顯得尤為重要。

3 CGA 在老年COPD 患者中的應用現狀

將CGA 納入患者COPD 的綜合化治療有兩大類，一種是對COPD 患者進行多維度的綜合評估，另一種則是通過對相關合并癥先進行單項評估，再綜合評價。就目前來說，前者多用于臨床護理，后者多用于臨床治療。

3.1 多維度評估的應用

國內學者曹雅麗等[23]應用老年綜合評估中的BADL、MMSE、跌倒評估表 (Fall Risk Assessment Tool)、GDS-5、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(CI-QSF)、MNA 量表以及國際骨質疏松基金會的一分鐘風險測試問卷，將其納入老年住院患者綜合護理中，實施針對性護理措施并提出護理目標，在出院前對采取相關措施患者進行評估，得出CGA 護理模式可明顯提高慢阻肺患者對護理、治療工作的滿意率。樊芳芳等[24]制作包括尿失禁評估[國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)]、MNA 量表、精神心理評估(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、跌倒評估[昆士蘭大學跌倒危險因素評估表(FRAT)]、智能評估 (MMSE)、ADL 量表等在內的老年綜合評估量表，對患者進行綜合評估，并根據結果給予相應的個體化健康教育、心理護理、呼吸功能訓練等后，發現CGA 模式可明顯改善患者自覺癥狀，提高其生活能力。韓小花等[25]評估了100 例老年COPD 住院患者，對其進行疾病譜統計、多重用藥、視力、聽力障礙、認知功能障礙、焦慮/抑郁、睡眠障礙、跌倒高風險、尿失禁、便秘、營養不良/營養不良風險、BADL及IADL 等多種老年綜合評估，得出老年COPD 患者營養不良、情緒障礙、睡眠障礙、認知損害等老年綜合征發生率高，日常生活及活動能力下降，需要進行老年綜合評估及個體化管理。

3.2 單項評估的應用

夏魁等[26]使用FRAIL、MMSE、SAS、GDS-15、和MNA評估了老年COPD 住院患者衰弱的患病率，并識別及確定相關危險因素，得出老年COPD 患者衰弱患病率高，受老年綜合征等多種因素影響，應盡早發現并及時干預。陳培等[27]使用FRAIL 量表調查門診COPD 患者363 例，得出COPD 患者中衰弱發病率較高，且與1 年內至少2 次住院、合并惡性腫瘤、氣流受限嚴重程度等因素有關。藺玉鳳等[28]使用SDS 量表評估了老年COPD 住院患者的抑郁情況，得出老年COPD 患者存在明顯的抑郁狀態，并受多種因素影響，加強心理干預，可改善抑郁情緒，促進患者的康復。吳曉娜等[29]采用MNASF 對68 例老年COPD 患者進行營養評價和傳統營養指標測定并進行分析，得出老年COPD 患者營養不良和營養不良危險的發生率較高，其傳統營養評價指標也會下降。溫紅俠等[30]將68 例老年COPD 患者按照肺功能結果分為輕中度組和重度組，比較分析2 組的基本資料、臨床數據、MoCA 及其各認知域得分，得出多數COPD 穩定期的老年病人合并認知功能障礙，隨著疾病的進展，認知受損主要表現在延遲記憶及注意力下降。上述研究均表明了COPD 患者合并老年綜合征對其疾病發展及預后有很大影響，應及時發現、盡早干預。

4 存在問題與未來方向

根據現階段的醫療水平，COPD 目前治療的主要目的是降低死亡率以及致殘率、提高患者的生活質量。目前國內外研究中，針對COPD 合并老年綜合征的單項評估在臨床治療上面報道較多，而多維度的綜合評估在臨床護理應用較多，臨床治療方面相對較少，并且尚未形成一種成熟的、符合我國COPD 患者疾病現狀的評估量表，這就需要多學科共同參與來制定。而在單項評估中，將共病以及多重用藥納入評估的研究較少，而共病的管理與治療往往對COPD 的預后有很大影響。未來可將共病評估與多重用藥評估與其他老年綜合評估相結合，重點應用于臨床對患者的個體化管控之中，使之逐漸形成一套成熟體系，讓每位COPD 患者的個體化治療在臨床中得到充分體現。

由于老年患者在COPD 人群中占了很大比重，且其存在的多病共存、多重用藥等相關問題，直接會影響老年患者的生存期與生存質量。目前CGA 是我國醫學近年來引進的一個用于評估老年患者多維度健康水平的重要工具，將CGA 與COPD 評估方法相結合，根據老年患者自身疾病特點，對老年COPD 患者進行有針對性的系統性評估與個體化臨床干預，我們期待可提高COPD 患者的生存期與生存質量，讓老年患者更加優質的生活。