肌少型吞咽障礙的康復營養
——一個新概念和新方法

陳善萍，楊永學*，嚴雪丹，任燕

(1.成都市第五人民醫院老年醫學科，四川 成都；2.法國蒙彼利埃-中國成都醫療研究中心(老年疾病研究所)，四川成都；3.川北醫學院臨床醫學系，四川 南充)

1 背景

肌少型吞咽障礙(Sarcopenic dysphagia)是由于廣泛的骨骼肌以及吞咽相關肌群數量及質量下降導致的吞咽障礙，肌少型吞咽障礙的提出是在第19 屆日本攝食-吞咽障礙康復年會上[1]。肌少型吞咽障礙在吞咽困難和肌少癥的老年患者中很常見[2]。沒有全身肌少癥的患者不太可能出現肌少型吞咽障礙[3]。學者提出了肌少型吞咽障礙的操作化定義：年齡在65 歲及以上的老年人，伴有握力或步速下降，且評估有全身肌肉減少、吞咽障礙，進一步評估吞咽肌力，若無吞咽肌力的下降則考慮為可能的肌少型吞咽障礙，存在肌力下降考慮為很可能的肌少型吞咽障礙。有明顯的吞咽障礙病因的病人被排除在外。然而，如果患者有中風、腦損傷、神經肌肉疾病、頭頸部癌或結締組織疾病，他們吞咽困難的主要原因被認為是年齡、活動、營養、侵襲或惡病質相關的肌少癥，也屬于肌少型吞咽障礙范疇[4]。如在吸入性肺炎的衰弱老人中，可能同時存在活動減少、疾病或營養導致的肌少癥，由于全身骨骼肌和吞咽肌群的減少進一步導致肌少型吞咽障礙。吞咽障礙的原因既可能與疾病相關，也有可能是肌少癥所致[5]。

康復營養是針對肌少型吞咽障礙的有效措施，康復營養的概念即營養及康復的有機結合，是針對肌少型吞咽障礙的有效措施[5]。這一概念與國際功能分類、殘疾和健康指南一起使用，以評估營養狀況和最大化老年人和其他殘疾人的功能。康復營養可以進一步改善心身功能、日常生活能力和生活質量。康復營養的定義是，1)通過國際功能，殘疾和健康分類(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)全面評估，存在營養不良、肌少癥、有營養攝入過剩或不足；2)進行康復營養診斷和目標設定；3)通過“康復中的營養管理”和“營養支持中的康復”改善失能及衰弱老人的營養、肌少癥及衰弱狀態，從而達到軀體功能、活動度、參與度和生活質量的最高水平。康復營養護理流程提供高質量的康復營養，是一種系統的解決方案，包括康復營養評價、康復營養診斷、康復營養目標設定、康復營養干預、康復營養監測五個步驟[4,6]。

2 篩查與評估

肌少型吞咽障礙的管理是一個具有挑戰性的問題，需要團隊合作，有效管理的關鍵是識別[7]。肌少癥吞咽障礙的診斷評價主要包括病史記錄、體格檢查、實驗室評價和影像學診斷四個步驟[8]。早期識別是預防并發癥的關鍵，沒有任何診斷技術可以取代詳盡的病史，詳細的病史有利于評估患者是否存在可疑的吞咽障礙，并且詳細了解營養狀況和評估吸入風險[7]。患者往往傾向于認為自己的癥狀是正常衰老，因此，吞咽障礙的診斷存在極大挑戰，早期診斷取決于社區醫生的努力。

肌少型吞咽障礙的評估應當包括吞咽障礙及肌少癥兩者[1]。肌少癥的評估依賴于肌容積的測量，有多種測量方法，包括CT 和MRI，區分人體脂肪組織和非脂肪軟組織，是測量的金標準，但價格昂貴放射性大。而雙能X 線吸收測定法(DXA)是金標準的最好替代方法，通常采用四肢肌容積指數(appendicular skeletal muscle index，ASMl)，即四肢肌容積(appendicular skeletal muscle mass，ASM)除以身高的平方，單位是kg/m2。另一個臨床實用的檢測方法是通過生物電阻抗法人體成分測量儀測量并計算肌容積指數。以低于同種族、同性別健康年輕成人平均值2 個標準差為肌容積下降[9]，建議的閾值是DXA 法男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.4 kg/m2(采用生物電阻抗法是＜5.7 kg/m2)[10]。肌少癥原因分析尤為重要，評估應當包括共患疾病、活動量以及營養狀況，因為肌少型吞咽障礙的治療因其原因不同而不同。

吞咽障礙的篩查和評估包含安全性和有效性兩方面。包含十個條目的EAT-10[11]以及包含指脈氧監測的飲水試驗有利于吞咽障礙篩查[12]。EAT-10 是關于吞咽障礙的自評量表，具有內部一致性、可重復性及有效性等特點，當達到2 分或以上時被認為存在吞咽障礙，其敏感性達到89%，特異性82%[13]。包含指脈氧監測飲水試驗較多，如V-VST(volumeviscosity swallow test)方法，準備三種稠度的食物(糖漿稠度、液體-水和布丁狀稠度)以5mL-10mL-20mL 的順序進行喂食，以檢查吞咽的安全性和有效性[13]。吞咽安全性受損的征象包括咳嗽，氧飽和度下降≥3%和音質改變；吞咽的有效性受損的征象包括唇閉合障礙、分次吞咽、口或咽部殘留。V-VST 對吞咽障礙的敏感性為94%，特異性為88%，誤吸的敏感性為91%，有效性受損的敏感性為79%[13]，此方法安全、快速、準確。使用幾種稠度的液體比單純飲水測試提供更多的信息，并且避免患者不誤吸。吞咽障礙的評估則依賴于吞鋇檢查、內鏡檢查或食管測壓法[14,15]。吞鋇檢查也提供不同稠度不同量的食物，能夠提供關于吞咽的客觀影像，評價吞咽的安全一致性，最佳頭部位置和體位，可促進和個性化吞咽行為，可以準確地檢測吞咽功能障礙，并對嚴重程度進行分類[15]。內鏡下吞咽評估非常直觀，有利于區分單側或雙側吞咽病變[14]。現在的高分辨率測壓很簡單；能提供準確的食管壓力圖[16]。

肌少型吞咽障礙需進一步行營養評估。肌少型吞咽障礙的患者攝入的蛋白質、維生素或礦物質減少，導致體重下降。在營養評估中必須測量體重和身高，這樣就可以計算出身體質量指數(BMI)。然而，僅靠低BMI 不能用于營養評估篩選，像微型營養評估量表(MNA-SF)這樣的問卷調查表是一個非常有用的工具，它可以描述老年患者的營養狀況，也可以用來識別那些有早期營養不良危險的人，并為制定營養干預計劃提供信息。此外，它還可以歷時性地使用，允許進行比較，并幫助評估所應用的任何治療的效果[17]。

康復營養評估[6]的主要目標是評估以下問題：(1)營養不良的存在和原因；(2)肌少癥的存在及原因；(3)吞咽障礙的存在和原因；(4)營養管理的充分性與未來營養狀況的預測；(5)是否可以進行功能改善的康復，如阻力訓練、耐力訓練。評估并診斷，制定目標實施后，還有定期再評估和監測。

3 干預

肌少型吞咽障礙的管理是具有挑戰性的問題，需要多學科的協作。雖然管理的主要目標之一是確保安全吞咽，但不應低估非口服飲食對患者生活質量的影響，條件許可仍應考慮經口進食[7]。

肌少型吞咽障礙的治療包括吞咽康復、營養支持和肌少癥治療。吞咽康復的核心部分是口腔保健、康復技術和食物改良。主要的吞咽康復包括代償手段、康復治療、康復護理、營養支持[18]。肌少癥吞咽困難的康復需要特別關注恢復有效和高效吞咽的干預。必須挑選訓練有素的衛生專業人員進行一些具體的干預。語言練習須由語言治療師進行。頭部和頸部肌肉運動，姿勢調整和吞咽運動由物理治療師指導。如果患者不能獨立進食或使用其他進食方法，則需要與護士合作進行聯合治療[19]。營養干預很重要，因為營養不良也可能是繼發型肌少癥和肌少型吞咽障礙的病因，吞咽障礙也可導致營養不良，因此，營養支持是肌少型吞咽障礙的干預中必不可少的。營養師參與的營養支持是預防和治療肌少型吞咽障礙的重要組成部分。保持能量和蛋白質的攝入有助于保持肌肉質量[20]。肌少癥的干預則是包含抗阻力訓練，也包含了營養支持[21,22]。評估原發性或繼發性肌少癥的原因很重要，因為針對肌少癥的康復營養根據其不同的發病機制不同而不同。年齡相關的肌肉減少和共患慢性疾病，抗阻力訓練、早期活動、營養支持、蛋白質和氨基酸的攝入和戒煙等均為必要。治療年齡相關性骨骼肌減少應包括抵抗訓練和氨基酸的膳食補充。治療疾病相關的骨骼肌減少需要治療晚期器官衰竭、炎癥性疾病或惡性腫瘤。治療與運動相關的骨骼肌減少包括減少臥床時間、早期運動和身體活動。而營養相關的骨骼肌減少癥則需要適當的營養管理以增加肌肉量。

康復營養團隊管理也是治療肌少型吞咽障礙的一個重要方面。對日本康復營養協會成員的在線問卷數據的分析表明，康復營養團隊的可用性獨立影響了肌少癥的評估和康復營養的實踐[23]。多學科綜合護理與住院時間和出院時的口服攝入量獨立相關[24]。

3.1 康復營養評估

康復營養評估應包括ICF 的綜合評估：臨床病史、詳細的營養評估，包括營養狀況和營養攝入量，以及基于適當標準的肌少癥及其病因學的評估。疾病、創傷和損傷往往導致康復營養問題，如營養不良、營養攝入不足和肌少癥。相反，康復營養問題是疾病或損傷的潛在誘因[25,26]。

3.2 康復營養診斷

康復營養診斷簡單地識別與康復和營養相關的問題。它包括三大類15 個子項目：營養狀況、肌少癥和營養攝入過多或不足。1)營養狀況評估結果包括：營養不足；營養過剩；營養風險(營養不足，營養過剩)；營養缺乏；過量的營養；缺評。2)肌少癥評估結果包括：肌少癥；肌肉量減少；肌肉力量/功能下降；缺評。3)營養攝入過多或不足結果包括：營養攝入過剩；營養攝入不足；預測營養攝過量；預測營養攝入不足。與醫學診斷不同，康復營養診斷只關注與康復和營養相關的問題，不應用于診斷其他疾病或損傷[4]。

康復營養目標的設定：

目標設定是康復營養干預的基礎步驟。它應按照SMART 概念執行：具體、可衡量、可實現、相關和有時限性[27]。康復營養診斷的結果測量需要具體。它們也應該是可測量的定量變量，而不是定性的。一個可實現的目標激勵著患者和醫護人員。對于長期目標，將使用患者的相關指標，而不是簡單的生物標記或功能測試結果。因為所有的干預都將在一個特定的時間框架內進行，所以目標應該是有時間限制的。

3.3 康復營養干預

康復營養干預的方法有兩個方面。即“康復中的營養管理”和“營養支持中的康復”。

康復中的營養管理是通過改善營養狀況或根據ICF 正在進行的康復計劃，最大限度地提高功能、活動、參與和生活質量的營養護理管理。一些研究報道，在康復患者中，較高的能量攝入或營養狀況的改善與較高的功能能力顯著相關[28]。肌肉減少的康復患者接受口服營養補充顯示出更大的功能恢復[29]。最近的一項系統綜述認為，對有衰弱或骨骼肌減少癥的老年人進行康復和營養干預有助于提高肌肉強度[30]，因此，對于明顯營養不良或骨骼肌減少和殘疾的患者，可以通過考慮康復的營養管理獲益。

營養支持中的康復是指通過改善營養狀況或根據營養狀況、肌少癥、ICF 或持續的營養支持來最大限度地發揮功能、活動、參與和生活質量的康復。饑餓經常使人感到疲勞、疲憊和冷漠，從而降低了功能能力[31]。營養不良本身可能會降低生理和心理功能，而后兩者恰是康復醫學的兩個目標。因此，在計劃康復方案時應考慮到營養狀況和正在進行的營養照護計劃以及ICF。在日本，考慮到營養因素，重視康復，衛生、勞動和福利部修訂了康復醫院的醫療收費制度，如果多學科康復營養小組實施營養護理管理，康復醫院可申請最高醫療費用。此外，鼓勵為每個康復病房指派一名注冊營養師[32]。

3.4 康復營養監測

在康復營養護理過程中，建議監測的指標有：一般情況、營養狀況、營養攝入、體重、身體成分(如細胞量、肌肉量、脂肪量)、身心功能、ADL、社會參與等。在實施康復營養干預時，應安排康復營養監測的時間和頻率。如果目前的康復營養干預無效，康復營養計劃將改變，如果適用，監測頻率可由患者病情、康復營養診斷的類型和嚴重程度決定，必須遵循具體指標。對經管飼的體重不足腦卒中患者，每周監測一次患者營養狀況可能優于每月一次。

4 結論

肌少型吞咽障礙是最近才認識到的疾病。它因其重要性和復雜性引起注意。它是老年人常見的一種綜合征，需要多種診斷方法的結合和跨學科團隊的合作才能確診。多學科的治療干預，包括營養支持和康復計劃，這些是非侵入性的但有效的方法。根據流行病學數據，預期壽命的延長和人口老齡化將在不久的將來導致肌少型吞咽障礙等年齡相關綜合征的更高患病率。這種情況要求制定系統的診斷和有效的治療方案。新的發現將增強對這種情況的認識，幫助我們制定更有效的預防計劃。最近的研究表明，在康復和營養支持方面的新概念給其治療帶來了新的希望。