淺談治療血管性癡呆的主要針灸流派

杜佳穎，楊銘*，李揚

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津；2.天津市濱海新區漢沽中醫醫院，天津)

0 引言

血管性癡呆(VD)最早被認為是中風后出現的認知功能下降，近年來人們對其認識逐漸深入，使它被認為是除了阿茲海默癥以外，導致老年癡呆的最大原因。目前的研究表明，老年認知能力下降是綜合因素導致的，主要由血管性因素導致的癡呆即為血管性癡呆。有研究表明可以通過控制心腦血管疾病的危險因素而減少血管性癡呆的發病率，但其具體發病機制尚不明確，現有治療傾向于多因素的控制，且暫無特效藥物[1]。針灸作為一種行之有效的治療方法，被廣泛用于該病的防治，出現了許多針灸流派。

1 通元針法(通督調神固本針法)

賴新生教授在中醫傳統理論的指導下，結合多年臨床經驗，創立了獨特的針灸處方體系，即通元針法。“通元”為“通督養神，引氣歸元”的簡稱，代表了賴教授的學術思想。“通督養神”指以督脈為主，配合背俞穴以益智調神治其標；“引氣歸元”指以任脈為主，配合三陰經及六腑穴以滋養精氣，固本歸元，再根據病情靈活加用四肢五腧穴，可治療多種疾病，尤其精神科疾病有較好的療效[2]。血管性癡呆的認知功能下降、記憶學習能力受損的癥狀，中醫認為是腦髓失養，神失其用，故需側重“通督養神”，且賴教授認為，針灸的干預作用必須經過腦神經中樞的調整，才可作用于其他臟器[3]，所以對頭部經穴十分重視，故取頭部人中、印堂、百會、前頂、后頂、大椎，以疏通督脈，振奮一身陽氣；配合腎俞、肝俞、心俞以調節臟腑精氣；遠取太溪、太沖、神門，此三穴為腎、肝、心三經五腧穴之腧穴，諸穴同用可奏通督養神、益精填髓之效。呂細華等[4]觀察在常規治療及口服吡拉西坦的基礎上，應用通元針法對輕度血管性癡呆患者的療效，12 周后比較治療前后患者的MMSE量表和ADL 量表，結果表明通元針法能有效改善患者的精神狀態和日常生活能力。

賴教授在通元針法的基礎上，針對該病本虛標實的病機，衍伸出“通督調神固本”針法，主穴選取督脈的水溝、百會、大椎，配合脾俞、腎俞等背俞穴，以振發機體陽氣，溫煦臟腑腦髓，從整體上改善患者血管性癡呆的相關癥狀。“通督調神固本”針法血管性癡呆患者認知及行為能力的恢復有確切療效[5]。且該針刺方法不僅可以調節神經遞質釋放、抗氧自由基、影響血管活性物質，也對細胞凋亡和大腦形態學有所影響[6]，近年來對其作用機制的研究仍在不斷深入，張鑫等[7]研究發現此針法可增加大鼠腦內海馬區mTOR 蛋白的表達，同時減少PTEN 蛋白的表達，減緩細胞凋亡，保護受損的神經元，改善大腦的學習能力。

2 “通督調神”針法

“通督調神”針法重視督脈穴位，因督脈為奇經八脈之一，與手足三陽經皆有交匯，可調節周身陽氣，起于胞中，又上連于腦，為神志疾病的首選經脈，此法主要選取督脈穴位，有醒腦開竅，填髓益智之功。主穴為百會、風府、啞門、神庭、人中、大椎、至陽、腰陽關、長強，配穴根據不同證型辯證加減。此法為張道宗教授經過多年臨床經驗總結而成。張玲等[8]將其與普通針刺及口服西藥相比較，結果說明通督調神針法在改善血管性癡呆患者的智能方面與普通針刺及常規藥物無明顯差別，但對患者日常生活能力和精神神經癥狀的改善有明顯優勢。臨床上在其基礎上聯合尼莫地平口服，或進行胞磷膽堿注射液的穴位注射，患者大腦生理功能和智力狀態及各項評分都較治療前顯著改善[9,10]。現代研究發現通督調神針刺法可改善大腦額葉、顳葉等區糖代謝，降低NO 水平，提高SOD活性，以達到保護受損神經元，恢復認知功能的作用[11]。

3 “調心通督”針法

“調心通督”針法是由全國名老中醫嚴潔教授創立的一種針刺方法。嚴潔教授認為血管性癡呆屬于中醫的“呆病”，其病位在“腦”，并與心、肝、脾、腎密切相關。尤其是“心”、“腦”兩臟，中醫認為“心者，君主之官，神明出焉”而“腦為神明之府”，共司人的神志活動，而且“心主血脈”，嚴潔教授提出“心腦相關”學說，認為“心腦互為體用”。現代醫學認為心腦關系也十分密切，心腦通過神經、血脈相連，又通過體液相互影響，有密切的功能聯系，“心腦綜合征”也說明兩者在病理上也相互影響[12]。故血管性癡呆的治療當從這兩臟著手，重用“心包經”及“督脈”，由此提出“調心通督”針法。督脈總督一身之陽，且與“腦”“髓”關系密切，督脈經氣通達才可使人神志清明，故神志疾病，首取督脈；心為君主之官，心包代心受邪，神志疾病均可從心論治，這兩條經脈可相輔相成，共奏調理臟腑、安神定智之效。譚濤等[13]選取60 位血管性癡呆患者，治療組予“調心通督”法，即以督脈的百會、神庭、水溝，及手厥陰心包經的內關、大陵、勞宮穴為主穴，以清心安神，平衡陰陽，疏經通絡，配大椎、風府、膻中、足三里以調理氣機、清熱健脾，再加合谷、太沖“開四關”以清利頭目。對照組予口服尼莫地平治療，連續治療30 d。結果治療組患者的臨床癥狀、生活能力及智力水平均有明顯提高，表示“調心通督”針法對血管性癡呆患者的療效確切。現代研究發現[14,15]血管性癡呆患者表現的學習記憶能力減退，主要由于海馬區神經元經過缺血缺氧導致不可逆損傷，“調心通督”針法可上調血管內皮生長因子bFGF 蛋白及Ang-1 蛋白的表達，從而促進缺血區域血管修復及新生，從而提高患者記憶學習能力。

4 “醒腦開竅”針刺法

石學敏院士認為中風病的病機為“竅閉神匿，神不導氣”，經過40 余年的臨床實踐及實驗研究，逐漸形成了一套完整的針灸治療體系，即“醒腦開竅”針刺法，其有特定的穴位處方，嚴格的手法量學和規范化的配穴，臨床用于治療多種疾病，對血管性癡呆療效確切。血管性癡呆與中風病的病位皆在腦，與“神”關系密切，醒腦開竅針刺法中“治神”的原則貫穿始終，腦為“元神之府”，腦竅為聯系內外的通路，為“神”統攝人體生命活動的必要條件。石院士認為人的意識、智力受損為腦竅閉塞所致，故需醒腦開竅[16]。處方的主穴為人中、內關、三陰交，配穴為風池、百會、四神聰、太沖、豐隆，起到醒腦開竅，寧心益智之效。陳娟[17]收集了140 名血管性癡呆患者，發現醒腦開竅針刺法對患者認知功能的提高療效確切，且可降低腦內MMP-2、MMP-9 的水平，減輕腦組織炎癥反應，增加神經生長因子IGF-1 的含量，以促進神經元的損傷修復及新生，促進神經功能恢復。也有研究發現醒腦開竅針刺法能增加腦組織血供，減輕炎癥反應，保護神經元等功效，能夠有效恢復神經功能[18]。近年來臨床多用醒腦開竅針刺法聯合中藥對血管性癡呆進行治療，比如五子衍宗湯、通腦湯、歸脾丸等，在中醫基礎理論的指導下進行辯證加減，能夠進一步提高臨床療效。

5 三焦針法(益氣調血、扶本培元)

韓景獻教授認為血管性癡呆的發病機制為“三焦氣化失司”，三焦為氣血津液升降出入的通道，對五臟六腑發揮正常的生理功能提供條件，若其功能異常，則會化痰、生於，進一步阻礙機體氣血流行，清氣不升，濁氣不降，上蒙清竅，則發為癡呆。故針對其病機當以恢復三焦氣化為切入點，創立三焦針法。以上、中、下三焦為主穴，上焦取膻中以行氣，中焦取中脘以健脾化痰，下焦取氣海以益氣填精，三焦同治；再加足三里以調理脾胃，以后天而補先天；血海可行氣活血化於；外關穴可通調三焦之氣，此六穴可共奏益氣調血、培本扶元之效。韓教授認為“三焦氣化失司”不僅是血管性癡呆的主要病機，也是人體衰老的主要機制，提出“三焦氣化失司衰老理論”，前期的實驗研究表明[19]三焦針法有延緩腦衰老的作用，可特異性增強腦內海馬回、扣帶回等區糖代謝水平，從而改善患者認知功能和學習能力。孟媛等[20]通過對86 例血管性癡呆患者的治療研究，發現三焦針法相比普通針刺方法可明顯改善患者的認知功能和行為能力，尤其是發病在6 個月內的患者。石江偉等[21]用三焦針法結合地黃散治療血管性癡呆患者，此方法對患者的認知功能和執行能力的提高有很大幫助，提高患者的自主生活能力。

6 于氏頭針

頭穴因其位置的特殊性，在治療血管性癡呆時有其獨特優勢，在現代研究的基礎上延伸出了許多頭針的針刺理論及流派，不同于國際標準化針刺方案，于志順教授在利用頭針治療偏癱的過程中，結合臨床實踐及古醫籍記載，創造性地提出“針場”理論，并提出了于氏頭穴七區劃分法，以治療腦源性疾病。教授認為十四經脈的氣血循行均可到達頭部，“頭氣有街”，故刺激頭部腧穴，不僅對頭部，更對全身氣機有調節作用。此法將頭部腧穴擴大為面，從而使針刺更加簡便。針刺方法可采用透刺、叢刺及長留針等[22]其中叢刺法在臨床上被廣泛用于治療老年癡呆。在治療血管性癡呆時，多選取用于治療記憶力下降等精神癥狀的額區；可治療運動、感覺障礙及失用癥的頂區；和可改善患者植物神經功能障礙的頂前區。李虹霖等[23-25]研究證實了頭針叢刺法能夠降低Tau 蛋白及Hcy 水平，提高海馬區神經遞質的表達，從而改善患者認知功能，同時對大鼠腦內學習記憶能力的升高也有一定作用。胡鳳霞等[26]發現頭部叢刺法的作用機制可能與改善患者血流動力學及腦內神經遞質的水平，降低NO、NOS 水平有關。

7 小結

綜上所述，血管性癡呆的發病機制尚不明確，目前僅能針對其影響因素進行預防和對癥治療，無特效藥物。針灸治療血管性癡呆已有較為成熟的針刺處方體系，經過多年臨床實踐及基礎研究，已被廣為應用，療效確切，有很好的安全性及耐受性。幾種主流的針刺方法各有其獨特的中醫理論及現代研究做支撐，可在臨床上推廣使用。但其在療效方面的差異并不明確，臨床使用時尚需根據個體情況靈活變通，且治療周期較長，難以短時間內見效。

中醫對血管性癡呆的認識，主要在“心”“腦”“神”三個方面，尤其注重治神，除了三焦針法外，皆把督脈作為首選經脈，其次為心經及心包經。百會、水溝等穴已成為醒神開竅的必用穴。但也提醒我們，臨床實用時不可拘泥于一穴一經，要整體統籌針灸處方，才可獲得較好的療效。且不同流派的治療特點尚不明確，需進一步研究才能更好的針對不同的患者制定個體化方案。

針灸對血管性癡呆的治療與腦血管意外密不可分，現有的主要針灸流派皆源于對腦梗死及其后遺癥的治療，現代研究也認為血管性癡呆的發病機制及危險因素與腦血管病多有重合。現代對針灸作用機制的研究越來越深入，從單個穴位或經脈的研究已延伸到對針灸處方的機制探索，已有研究表明針灸作為一種多功能神經保護療法，可通過調節氧化應激，細胞凋亡和突觸功能，明顯改善認知功能[27]。不同針灸流派對血管性癡呆的影響機制大同小異，具體的作用差別尚需進一步研究。未來預防為主的治療觀念將更為重要。