神經外科鎖孔技術的運用與進展

陳豐文，田春苗，熊尚峰，蔡崇明，段小燕，楊少春

(1.贛南醫學院，江西 贛州；2.贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州)

0 引言

神經外科鎖孔手術是借助現代科技如內鏡顯微鏡為基礎，根據局部解剖特點及病灶位置，借助“鎖孔”效應，減少不必要的顱內結構顯露或操作的一項微創手術新技術。鎖孔入路(keyhole approach)切口及骨窗的大小是按需所取，符合“操作視野足夠、開顱創傷盡量小”的原則。在現有的技術條件下，對大多深部病灶而言，3 cm 直徑以下的骨窗已能滿足顯微手術的操作要求，通常可采用4 cm 長的頭皮切口及2.5cm 左右的顱骨骨窗來完成手術治療。“鎖孔”具有小而關鍵之意，鎖孔微創手術常規入路包括眶上鎖孔入路、翼點鎖孔入路、顳下鎖孔入路、枕下鎖孔入路等[1]。

1 鎖孔微創手術

1.1 鎖孔微創手術的產生

早期的先驅者，例如1886 年被任命為世界上第一位神經外科醫師的維克多·霍斯利爵士(Sir Victor Horsley 爵士)，習慣性地進行了擴大顱骨切開術以治療顱內病變。由于多種原因，需要進行擴大顱骨切開術[2,3]。以確保手術外科醫生可以定位病變。術中可視化依靠手術室中的環境照明，并且需要大的開顱手術以照亮手術區域。此外，當時使用的儀器是為普通外科手術而不是神經外科手術而設計的，因此需要大的開口。數項進展有助于用小型顱骨切開術代替擴展顱骨切開術[2,3]。1970 年代初期計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)的引入。在1980 年代使腦部疾病(例如腫瘤)得以直接可視化，從而實現了更具針對性的手術方法[4]。內窺鏡輔助顯微外科方法的演變是經過一個多世紀技術進步產生的，是可視化和可操控技術的產物。術中可視化在1960 年代引入手術顯微鏡也得到了極大的增強，改善了手術視野的照明度和放大率。在這些發展的同時，外科手術器械不僅僅適用于普通外科，也適用于顯微神經外科手術。鎖孔外科的觀念由Wilson 于1971 年首先提出，并提倡改善傳統的開顱方式，但僅僅只是為了節省手術時間，并未被人們所接受[5-6]。在過去的十年中，技術的發展進步推動了鎖孔顯微手術技術的發展。影像術引導系統結合了術前影像和實時儀器跟蹤數據，使真實的手術視野對齊，已被神經外科醫師廣泛采用。由于圖像引導，內窺鏡檢查和管軸器械的提升改進推動了鎖孔腦內窺鏡輔助顯微外科手術的進步，它利用較小的顱骨切開術，并最大限度地減少了未受影響的腦組織的暴露和操作。

2 眶上眉弓鎖孔微創手術的臨床運用

2.1 眶上眉弓鎖孔微創手術的優勢

隨著微創技術的發展，血管內治療及鎖孔的突出的優勢。血管內治療可適用于大部分腦血管病，但也有相對不足之處，如支架植入需長期口服雙抗；彈簧圈栓塞有逃逸和脫出風險，覆膜支架有閉塞側枝血管，引起腦梗等風險，開顱手術也是不可摒棄的，鎖孔技術與血管內治療可權衡利弊，豐富患者的選擇及相互彌補的好處。與標準開顱手術相比，其手術時間更短，失血量更少，主要并發癥更少。由于技術的發展，已經針對鎖孔手術設計出了新穎的基于管軸的手術器械，與常規的微器械相比，可通過狹窄的手術通道改善手術操作。Reisch 和 Perneczky 在約翰古騰堡大學(Johannes-Gutenberg University)描述了許多圖像引導的內窺鏡輔助鎖孔技術，這些技術利用大腦內的自然解剖學通道來達到手術目標。一個大病例系列報道了使用短眉切口，眶上鎖孔開顱手術直徑約15mm-25mm，以及顱前窩和鞍上區域的額額或額外側近路[7]。在過去的10 年中，超過450 名患者接受了手術應對各種病理，包括顱內動脈瘤，腦膜血管瘤，顱咽管瘤和垂體腺瘤，絕大多數在該異質性組中恢復良好(格拉斯哥結果評分為56%，86%，4%為6.4%)8。顳下，乙狀竇后，枕下，小腦上及半球間入路的鎖孔改良術也得到了成功利用，為到達深顱內儲水池提供了許多途徑。內鏡下的吲哚菁綠熒光血管造影也用于檢測和糾正親代動脈的任何損害以及不完全的夾閉。外科機器人系統具有在增強現實，立體內窺鏡和關節腕器械中集成先進技術的潛力，因此對最小領域的影響很大侵入性手術。另外，這些系統提供了更高的精度，減少的生理震顫和運動縮放的可能性。盡管如此，建議機器人的直徑不超過12 毫米，以減少腦部受傷的風險。新的機器人系統的可視化將通過提供不間斷照明，放大和手術視野廣角圖像的攝像機來實現。鎖孔技術在改善神經外科患者的結局方面比在其他外科領域具有更大的潛力，它的優點包括最少的大腦暴露，出色的美容效果，周圍結構的保存以及較短的程序時間，可以縮短手術時間、頭皮切口和顱骨切開術的大小，采用微創技術可減少未受影響的腦組織的暴露和操作，這可減少與中風相關的嚴重并發癥(如中風或死亡)的風險。

2.2 鎖孔微創手術適應癥

鎖孔的手術比例似乎正在增加。鎖孔入路包括眶上，顳下，枕下，半球和經皮層[8]。代表性方法是眶上，適用于大多數前循環動脈瘤[9]。眶上鎖孔開顱手術僅暴露前顱窩。

2.3 眶上眉弓鎖孔微創手術缺點及并發癥

神經外科手術本質上是高風險的。大腦內的病理學總是會扭曲鄰近的解剖標志，從而使準確而精確的術中局部化變得充滿挑戰。更改計劃的機會較少，微觀上的薄弱環節照明，并且難以控制親代動脈。但是，這些類型的缺點可能是通過術前計劃和影像學方法來克服，使用諸如內窺鏡和特定設備之類的儀器以及諸如混合操作系統[9]。在發生大量出血和腦腫脹的可能性很高的情況下，鎖孔入路仍可能不合適。

3 鎖孔微創手術最新研究和發展前景

手術機器人最早應用于機器人輔助腹腔鏡手術10 利用鎖孔入路術的外科醫生面臨的技術挑戰-外科手術機器人系統具有整合增強現實技術，立體內窺鏡和手腕關節器械等方面的潛力，因此可顯著影響鎖孔入路領域神經外科。迄今為止，已經有30 多個機器人系統應用于神經外科手術。最好將這些機器人中的絕大多數描述為監督控制的，并設計用于立體定向或圖像引導外科手術。很少有遠程外科手術機器人適用于鎖孔神經外科手術方法，并且沒有一個在該領域得到廣泛的臨床應用。評估外科手術機器人在鎖孔經顱內窺鏡輔助顯微手術中的作用是一個長期實踐驗證的過程。微創神經外科手術中的新型機器人平臺要想實現顯著的臨床滲透，必須具有比常規方法明顯的優勢。

綜上所述，鎖孔顯微手術作為一種微創技術可進一步予以應用，滿足絕大多數神經外科手術的基本要求。但必須認識到鎖孔顯微手術是在豐富顯微手術經驗基礎上的產物，在臨床應用中應有一個顯微解剖培訓及逐步適應、提高的辯證過程，在大量臨床病例中證明，造福人類。