中藥治療肺系疾病驗(yàn)案兩則

劉夢瑤，朱娟娟，白麗君

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安)

1 肺心病驗(yàn)案

王某花，女，63 歲。初診初診2017 年12 月17 日。

患者慢性咳嗽、咳痰病史30 余年，一直未徹底治愈。近3 年來咳喘加重，并伴有心悸、腹脹、水腫，在西京醫(yī)院診斷為“慢性肺源性心臟病”。近因咳喘、心悸加重并雙下肢重度水腫，遂來我院。入院診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重 2型呼吸衰竭 慢性肺源性心臟病 心功能4 級”，經(jīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦、多索茶堿、速尿等藥物治療3 天，癥狀緩解不理想。故請白麗君主任醫(yī)師給予湯藥治療。刻診：心悸，咳喘，胸悶氣促，呼多吸少，張口抬肩，不能平臥，面唇青紫，雙下肢浮腫，腹脹、納差，眠差，小便少，大便無力。舌暗紅，苔薄少滑，脈細(xì)滑。查BNP：2282.10pg/mL。血?dú)夥治?未吸氧)：PH 7.31，pCO276.7mmHg，pO259mmH。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性肺源性心臟病 2 型呼吸衰竭；中醫(yī)診斷：肺脹，證屬為肺脾腎虛、水瘀內(nèi)阻；治以健脾益氣補(bǔ)腎、滋陰溫陽利水，佐以活血化瘀。予白麗君老師自擬強(qiáng)心固本湯加減，處方：

黑附片30 克先煎、黃芪30 克、酒萸肉15 克、丹參30 克

太子參30 克、麥冬10 克、醋五味子10 克、醋北柴胡10 克

當(dāng)歸12 克、川芎10 克、生龍骨30 克先煎、生牡蠣30 克先煎

茯苓皮30 克、川牛膝15 克、白術(shù)12 克、炙甘草10 克桂枝10 克、炒葶藶子15 克

7 劑，囑濃煎服用，必要時可2 日服用3 劑，配合低流量吸氧。

二診(2017 年12 月25 日)，復(fù)查BNP：1082pg/mL。血?dú)夥治?未吸氧)：PH 7.36，pCO2 52.5mmHg，pO2 67mmHg。癥見：心悸、咳喘明顯減輕，胸悶氣促改善，呼吸稍急促，下肢水腫消去大半，可平臥，腹脹減輕、納食可，睡眠漸佳，小便增多，大便成形。經(jīng)服方后諸癥好轉(zhuǎn)。前法有效，繼用上方化裁，上方加用澤瀉12g，7 劑繼服。

三診(2018 年01 月3 日)：復(fù)查BNP：520pg/mL。血?dú)夥治?未吸氧)：PH 7.37，pCO2 50.2mmHg，pO2 69mmHg。患者諸證悉平。上方繼服。此后數(shù)次復(fù)診，病情穩(wěn)定，守方加減，多次復(fù)查BNP 波動在118-390pg/mL。

按：

肺心病由多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而致肺氣脹滿、不能斂降的一種病證，屬于中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，“虛、斜、痰、瘀、飲”纏綿于一體是發(fā)病的主要原因，病情較重，病機(jī)多變，多屬本虛標(biāo)實(shí)；從臟腑辨證來說，首先病位為肺，病程纏綿不愈，日久傷及脾腎，肺虛不能布津，脾虛不能運(yùn)化，腎虛不能氣化，形成痰濁，久致陽虛陰盛，氣不化津，痰濁從陰化為飲、化為水，飲留上焦，迫肺氣上逆發(fā)為咳喘，凌心則心悸氣短，飲溢肌膚則為水腫。心脈上通與肺，肺氣輔佐心臟治理，調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，心陽根于命門真火，故肺腎陽虛，均可病及于心，心氣無力推動血脈，則血行澀滯，可見唇、舌、甲紫紺等淤血之表現(xiàn)。故本病病理性質(zhì)為肺氣、脾陽、腎陽虛為本，痰濁、水飲、瘀血為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)。主要癥見心悸，氣促，胸悶，上腹脹滿，水腫，紫紺，脈細(xì)數(shù)無力，或結(jié)代。《靈樞·脹論》謂：“肺脹者，虛滿而喘咳。”《金匱要略》謂“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”；“肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”等。細(xì)讀經(jīng)文，深研經(jīng)方要旨，不難發(fā)現(xiàn)《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》中的眾多湯方與肺脹急發(fā)期內(nèi)外合邪、以邪實(shí)為主的病機(jī)甚為契合。肺脹緩解期的病性是虛實(shí)兼雜，以虛為主，廣泛存在脾腎陽虛，水飲未盡的病機(jī)。治療應(yīng)以扶正為主，兼祛余邪。根據(jù)這一基礎(chǔ)理論，筆者采用以益氣溫陽、活血利水為主，佐以補(bǔ)腎、攝斂、宣肺。強(qiáng)心固本湯由李可破格救心湯合血府逐淤湯化裁，破格救心湯是《傷寒論》四逆湯類方，由四逆湯合參附龍牡救逆湯及張錫純來復(fù)湯化裁而來，重用附子、山萸肉加麝香而成。肺心病患者常反復(fù)水腫久用利尿劑，傷及津液，舌苔薄少，兼陰虛，故強(qiáng)心固本湯減去破格方中干姜、麝香等辛溫之品，單用附子以溫腎陽補(bǔ)脾陽，辛熱之品，使腎陽得復(fù)、氣化得行，還可溫肺化飲。水為陰邪，“陰得陽助則化”，此即“壯元陽以消陰翳”；酒萸肉一味，大能收斂元?dú)猓虧摚諠校鏃l暢之性，故又通利九竅，流通血脈，斂正氣而不斂邪氣，可助附子固守已復(fù)之陽，挽五臟氣血之脫失；而龍牡二藥，為固腎攝精，收斂元?dú)庖帲簧}飲為益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之意；合用醋北柴胡、當(dāng)歸、川芎、川牛膝以達(dá)血府逐瘀湯之功；佐以桂枝、葶藶子溫經(jīng)祛寒、復(fù)陽固衛(wèi)、瀉肺逐飲、滌痰定喘，白術(shù)，甘苦而溫，燥濕健脾，頗合“脾喜燥惡濕”之性，附子振腎陽于先，白術(shù)復(fù)脾陽于后，故此本方之要不僅在于散外寒、溫陽氣，而且滋補(bǔ)肝腎、益氣復(fù)脈，使陽氣得復(fù)，水飲得散，兼以活血化瘀，使血絡(luò)得行，則咳喘腫悸自消。川芎為“血中之氣藥”，氣行則血行，則瘀血自除，丹參助川芎活血化瘀。佐以桂枝、葶藶子溫經(jīng)祛寒、復(fù)陽固衛(wèi)、瀉肺逐飲、滌痰定喘，故此本方之要不僅在于散外寒、溫陽氣，而且滋補(bǔ)肝腎、益氣復(fù)脈，使陽氣得復(fù)，水飲得散，兼以活血化瘀，使血絡(luò)得行，則咳喘腫悸自消，現(xiàn)代臨床研究和動物實(shí)驗(yàn)表明葶藶子對于心肺疾病療效顯著，經(jīng)藥理研究證實(shí)，葶藶子具有顯著的止咳平喘強(qiáng)心利尿，抗感染作用，諸藥合用共奏溫陽化瘀利水之功，而且方中加用黃芪，有芪參苓術(shù)草為補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)方，補(bǔ)益后天之本，使肺臟得以濡養(yǎng)，則衛(wèi)外固，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，預(yù)防疾病反復(fù)發(fā)作。二診加用澤瀉健脾利濕，淡滲利水，使水氣從小便而出之功加強(qiáng)。總之，臨床遵先賢“謹(jǐn)守病機(jī)”、“調(diào)和陰陽，以平為期”之古訓(xùn)，針對病機(jī)廣泛靈活遣方，確能收到良效。

2 咳嗽變異性哮喘驗(yàn)案

王某，女，33 歲，2018 年4 月20 日初診。半年前搬入新家后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰少、色白，咽癢即咳，突發(fā)突止，每聞刺激性氣味后癥狀加劇，晝輕夜重，伴鼻塞、鼻癢，皮膚瘙癢、皮疹。肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，診斷為咳嗽變異性哮喘。舌紅邊有齒痕，色淡，苔薄膩，脈細(xì)。擬宣肺化痰，祛風(fēng)解痙，利咽止咳為治法。

處方：蜜麻黃6g、炒杏仁10g、蜜紫菀12g、紫蘇子12g

紫蘇葉10g、炒牛蒡子12g、蜜枇杷葉12g、甘草6g

前胡10g、蟬蛻6g、地、龍10g、僵蠶10g

白芍12g、五味子10g、白芷10g、辛夷12g包煎

白蒺藜12g、地膚子12g、防風(fēng)10g

7 劑，日1 劑，水煎400mL，分早晚飯后半小時溫服。

二診(2018 年4 月27 日)：咽癢咳嗽癥狀減輕，前方奏效，繼進(jìn)七劑后，病情明顯好轉(zhuǎn)，并囑咐患者遠(yuǎn)離刺激性氣味，忌食海鮮、腥辣、油炸食物。繼續(xù)上方加減服用兩月，病情穩(wěn)定。復(fù)查激發(fā)試驗(yàn)陰性。

按：咳嗽變異性哮喘是一種特殊類型的哮喘，臨床上多表現(xiàn)為咳嗽。在中醫(yī)學(xué)中無完全相似病癥，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)對于咳嗽的治法分為辨外感和內(nèi)傷。但國醫(yī)大師晁恩祥臨床中觀察到有一類咳嗽異于風(fēng)寒、風(fēng)熱或風(fēng)燥，僅見咳嗽，病性緩和，具有風(fēng)證特點(diǎn)，以咳嗽良久陣作，咽癢即咳，突發(fā)突止，連續(xù)咳嗽則氣促，無痰或痰少，多有咽部不適，苔薄白，脈弦浮，命名為“風(fēng)咳”，從風(fēng)辨證論治，自擬“風(fēng)咳方”。“風(fēng)咳”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽和變應(yīng)性咳嗽等病名相對應(yīng)。西醫(yī)認(rèn)為CVA 無明顯喉中哮鳴、喘息、氣促，但有刺激性干咳，夜間為主，冷空氣、花粉、刺激性氣味等可以誘發(fā)或加重咳嗽等氣道高反應(yīng)的表現(xiàn)，抗感染治療無效，多需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療。白麗君老師中醫(yī)臨床工作30 年中亦常見“風(fēng)咳”病患，依據(jù)晁老風(fēng)咳理論，以風(fēng)咳方為基礎(chǔ)加減化裁，多收得良效。“風(fēng)咳”以咳嗽為主，多在吸入變應(yīng)原后突然出現(xiàn)陣咳、頓咳或嗆咳，多少痰或無痰；本病的核心病機(jī)是風(fēng)邪犯肺，肺氣宣發(fā)肅降失調(diào)，氣道攣急，體現(xiàn)“風(fēng)盛則攣急”。《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之。”本病常有外感史，外感諸癥緩解，唯咳嗽難愈，風(fēng)邪犯肺也。本病多凌晨及夜間加劇，正如《靈樞·風(fēng)論》所說：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)……時咳短氣，周日則瘥，幕則甚。”癢是本病的另一主癥，故常伴咽癢、鼻癢、噴嚏、皮膚瘙癢、皮疹等過敏性表現(xiàn)，體現(xiàn)了“風(fēng)邪為患可致瘙癢”的特點(diǎn)。癥狀輕重程度常與咳嗽發(fā)作頻率有關(guān)，中醫(yī)多從風(fēng)論治變態(tài)反應(yīng)性疾病，亦佐證本病發(fā)作與風(fēng)邪有關(guān)。如反復(fù)發(fā)作，時輕時重，遇誘因觸發(fā)于春、冬季加重，多進(jìn)展為哮病，積極治療預(yù)后佳。“風(fēng)為百病之長”，《臨證指南醫(yī)案》中就有“若因風(fēng)者，辛平主治，若因寒者，辛溫散之”。《證因脈治》在言及風(fēng)邪傷肺時提出：“治宜疏風(fēng)宣肺止咳”。上方中麻黃宣肺止咳喘、地龍性寒降泄、徹上徹下，二藥一溫一寒，一宣一降，共奏宣通肺絡(luò)、止咳平喘之功；蟬蛻體輕性浮，入肺肝經(jīng)，與前藥配伍，增加疏散內(nèi)風(fēng)之力；僵蠶氣味俱薄、體輕而浮生，藥性咸寒，咸能宣泄，兩者一升一降，升降協(xié)和，舒展經(jīng)絡(luò)，加用蟬蛻，重在解痙；蘇子降氣，蘇葉散風(fēng)，二藥合用，降中有散；牛蒡子疏風(fēng)止咳利咽止癢；“肺欲收，急食酸以收之”，五味子和白芍，酸甘化陰，潤肺止咳，能疏緩氣道之痙攣，另現(xiàn)代藥理研究五味子有抗過敏作用。方中酸斂之藥與辛散之品配伍，既可制約辛溫燥烈之性，又可防止收斂過度致“閉門留寇”，一散一斂，相反相成；杏仁、紫菀、前胡、杷葉，升降寒溫配伍，順應(yīng)肺為嬌臟的生理特性；白芷、辛夷、防風(fēng)發(fā)散風(fēng)寒、宣通鼻竅；白蒺藜、地膚子清熱利濕、祛風(fēng)止癢。全方共奏疏風(fēng)宣肺，緩急止咳之功效。臨床中亦常見夾寒、夾熱、夾燥，加之體質(zhì)稟賦不同，應(yīng)據(jù)兼證加減化裁。如風(fēng)邪兼熱象者，咽中癢伴咯少量黃黏痰，可加蘆根、魚腥草、桑白皮等；兼有寒象者，少痰遇冷風(fēng)咳劇，咽癢，可加適量射干、僵蠶；兼燥者，咽干少痰，或腸燥便干，則宜適加養(yǎng)陰生津之品，如知母、瓜蔞、知母；反復(fù)咳嗽，金水相生，咳久及腎，緩則治本，調(diào)補(bǔ)肺腎，預(yù)防發(fā)作。守吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”，用藥強(qiáng)調(diào)輕宣靈活，調(diào)肺氣、驅(qū)外邪，使肺之宣發(fā)、肅降功能恢復(fù)，病則自愈。