透熱轉氣法治療經皮冠狀動脈介入術后再狹窄的可行性分析

潘超，趙明君

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽)

0 引言

“透熱轉氣”出自葉天士《外感溫熱論》。近年來，許多醫家運用該理論，采用“清透”之法診治多種火熱性疾病均取得了確切的療效。而危重型冠心病患者行經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)后發生再狹窄的原因多與支架本身致炎、致毒作用以及其放置過程中夾雜的細菌、病毒感染有關，這與中醫外感火熱之邪導致機體發病的機理相差無幾。導師趙明君主任醫師在多年的臨床實踐中，遵循“透熱轉氣”理論，對診治PCI 術后再狹窄患者頗有心得。因此，筆者結合導師多年臨床經驗，查閱大量中醫藥文獻，現就基于“透熱轉氣”理論從“熱”論治PCI 術后再狹窄做進一步分析，論述如下。

1 “熱”邪與PCI 術后再狹窄之間的關系

如今，隨著醫療技術的日益成熟及發展，越來越多的疑難疾病患者有望進一步得到診療。而PCI 術的問世，極大地降低了危重型冠心病患者的病殘率和致死率，使患者的生活質量得到了明顯的改善。其主要是通過球囊擴張和放置支架的方法使得閉塞或狹窄的血管重新恢復血流，從而挽救瀕死的心肌細胞，使缺血的心肌細胞得到存活。現代醫學研究證明，PCI 術后發生再狹窄主要是由于血管內皮損傷、血栓形成、平滑肌細胞增值、炎性因子釋放以及支架本身等原因造成的[1]。筆者認為，支架本身在PCI 術后發生再狹窄的過程中起到重要的作用。其原因有六個方面：①支架作為外源性的醫療器具，本身就具有致炎、致毒的作用；②在放置支架的過程中，最易加雜外來的細菌、病毒；③植入的支架易損傷血管內皮細胞，使得血管內皮細胞發生增值；④支架作為異物的存在，激活人體免疫系統，從而引發自身性的免疫損傷；⑤支架本身刺激機體，促使機體釋放炎性因子，導致炎癥反應的發生；⑥支架存在于血管內，使得局部血流速度減慢，易導致血栓的形成。而這些原因的產生，根源就在于支架本身。就其使得閉塞或狹窄的血管再通而言，其治療作用毋庸置疑。但是，它作為外來之物，其獨有的致炎、致毒作用，亦不容小覷。這種毒副作用，恰好與中醫所言的外感熱毒之邪致使機體發病的機理不謀而合。

支架，作為“熱”邪的載體，由外界經導絲送入人體，同時也將外來的不正之氣帶到人體中去。由于行PCI 術的患者大多屬于危重型，故正氣不足實屬常見。而支架一旦植入，便是長達數年。伴隨支架進入的不正之氣，由于患者抗病能力下降，無法祛其外出，日久便可化火化熱。此時，產生的火熱之邪就會對機體產生損傷，誘發血管再狹窄。其原因有五個方面：①火熱之邪，易消爍津液，熬血成瘀；②火熱之邪，易損傷心之脈絡筋膜，導致脈道不利；③火熱易擾心神，使心主血脈的功能發生障礙；④火熱之邪，易擾亂氣機，使血液無法正常運行，產生氣滯血瘀；⑤火熱之邪，易煉液為痰，導致痰瘀交阻，使得脈道不暢。

總之，PCI 術后再狹窄的原因根源于支架本身以及其所產生的“火熱之邪”而引發的一系列病理變化。因此，“熱”邪在PCI 術后發生再狹窄的過程中起到了關鍵性的作用。

2 “透熱轉氣”理論在PCI 術后再狹窄中的應用

2.1 “透熱轉氣”的含義

“透”即為通透、透達之意；“轉”即為輸布、運展之意；“氣”則指氣機而言。葉氏的“透熱轉氣”含義有三：①透表達邪，鼓邪外出。針對侵入營分的溫熱毒邪，可采用疏散風熱、解肌透表之法，先將位于氣分的熱邪予以清泄，再迫使入營分的熱邪經由氣分透表而出。②清營轉氣，條達氣機。在采用清熱邪、養營陰的治法同時，應加疏理氣機之品，使得氣分與營分之間道路通暢無阻，方能保證熱邪順利祛除。③清泄與養陰同施。在疾病后期，熱邪亢盛，極易耗損陰液。“攘外必先安內”，欲迫使熱邪消退，必需保證機體自身津液充足，才能鼓邪外出。這是使得邪熱透出營分的關鍵一招。倪秋勤[2]認為只有立足于“營熱得減，營陰得復”的基礎上，再使用輕清透泄之品，才能達到透熱轉氣的目的。

2.2 “透熱轉氣”與預防術后再狹窄

一般情況下，擬行PCI 術的絕大多數患者素體留有痰濁、瘀血等病理產物，痰與瘀常年膠結，經久不去，導致不穩定型心絞痛和心肌梗死的發生。此時，常規用藥與靜脈用藥已無法緩解患者的胸痛癥狀，迫使患者不得已采取PCI 術。而行PCI 術雖能使得狹窄堵塞的血管實現再通，讓缺血的心肌細胞恢復血液供應，但其發生再次堵塞狹窄的風險也是存在的。一方面，在支架植入機體體內的過程中，倘若術者的消毒操作不規范、不徹底，就會使得外界的不正之氣隨著支架的植入而侵入人體，連同支架一起盤踞于血管之中。另一方面，PCI 術其本身具有“破血”作用，易損傷人體正氣[3]。罹患冠心病的患者素體體虛，再加上PCI 術的損傷，便會使體虛更為嚴重。此時，由于衛外不足，無法祛邪外出，導致透過衛氣屏障的邪氣連同支架與患者體內的痰濁、瘀血等病理產物相結合，使得不易祛除的邪氣更難祛除，兩者相互影響，日久可化火化熱，內舍于營血分，熬血成瘀、煉液為痰，促使血液粘稠度增加。再加上素體多痰多瘀，因此術后再狹窄的風險極大的上升。故基于此，老師遵循“入營尤可透熱轉氣”理論，以疏散風熱、涼血活血、宣透三焦為大法，常選銀翹散合失笑散、清營湯、導赤散等加減，方中金銀花、薄荷、連翹、竹葉等具有輕宣透達之功，可透熱轉氣，使得入營血的邪氣透出氣分而解，從而防止了PCI 術后再狹窄的發生。

2.3 “透熱轉氣”與治療術后再狹窄

PCI 術后再狹窄的發生發展與“熱”邪侵入機體以及其引發的一系列病理變化密不可分。對于已行PCI 術的患者而言，術后的常規護理、生活習慣、口服用藥等諸多因素都是決定能否發生再狹窄的原因。如果患者醫從性好、規律用藥，戒除不良嗜好(如吸煙、酗酒)，飲食不偏嗜，忌肥甘厚味，那么發生再狹窄的幾率便極小。換言之，如果患者不遵醫囑，吸煙酗酒，嗜食油膩，生活起居失常，不避風寒，那么就極易感受外邪。加之正氣不足、各種高危因素的影響，日久便可化火化熱，致使機體生痰產瘀，火熱痰瘀夾雜，與支架共同盤踞于血管之中，促使了再狹窄的發生。術后發生再狹窄的患者屬本虛標實，邪實以火熱痰瘀為主，其多可夾濕、夾氣滯，這是治療再狹窄、使血管再通的難點。由于濕性重濁黏膩，常與痰瘀搏結于血管中，或造成血液黏稠度上升；或易阻滯氣機，使血液無法正常運行，從而導致疾病纏綿難愈。因此，老師在治療PCI 術后再狹窄患者時，除了應用“透熱轉氣”和活血化瘀祛痰的藥物之外，還酌加清熱利濕的藥物，如合用新加香薷飲，方中香薷、鮮扁豆、厚樸等可清解宣暢肺氣，疏通肌湊，使肌表通暢，透邪外出而達到“透濕熱”的目的。

此外，在慢性缺血性心臟病患者中，由于病情復雜多變，患者常年需服用用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣等具有“破血耗血”藥物，致使正氣低下，機體抗病能力下降，易反復感邪。因此在術后用藥治療的同時需顧護正氣，增加機體抵抗能力，祛邪外出，可選用當歸、雞血藤等補血活血和黃芪、生地、麥冬等益氣滋陰作用的藥物。

3 驗案舉例

王某，女，53 歲，2018 年10 月18 日初診。

主訴：胸悶、氣短2 年，加重1 周。現病史：患者于2 年前無明顯誘因出現胸悶、氣短，就診于當地醫院，查心電圖示：ST-T 改變，診斷為“冠心病”，予以靜脈滴注丹紅注射液及口服速效救心丸、單硝酸異山梨酯后等治療后癥狀緩解出院。1年前，上述癥狀加重伴見胸部隱痛不適，經服藥休息后癥狀未見緩解，遂就診于我院。門診查心電圖示：V1-V5 導聯ST 段呈上斜型壓低≥0.1mv，T 波對稱高尖，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯輕度壓低；血清肌鈣蛋白：5.0ug/L。故門診以“冠心病、不穩定型心絞痛、Do Winter 綜合癥”收住入院，入院期間行冠脈造影術示：左前降支(LAD)6 段見狹窄約85%-90%，遠端TIMI 血流3 級。向家屬告知病情后，家屬同意手術治療，予以前降支近端植入支架一枚，后造影提示支架貼壁良好，無殘余狹窄，遠端TIMI 血流3 級。術后予以抗血小板聚集、調脂、改善微循環、營養心肌等對癥治療后癥狀緩解出院。1 周前患者因受涼后自覺胸口憋悶、隱痛，偶有心慌、氣短，自行口服“感冒藥”、“鹽酸曲美他嗪”、“拜阿司匹林”等藥物后癥狀稍有緩解，但仍覺胸部不適。現患者為求中醫治療，遂就診于我科，門診查血常規示：白細胞計數12×109個/L。刻下癥見：胸悶、氣短，胸部偶有隱痛，微發熱，口苦、口干，咽痛，夜間煩躁，汗多，少寐，納可，大便正常，小便短赤，舌紅少津，舌下脈絡迂曲，脈滑數。證屬“外感風熱，熱入營血兼瘀”，治以疏散風熱、清營解毒、透熱養陰。方選銀翹散合清營湯加減，處方如下：

金銀花20g，連翹10g，竹葉心10g，蓮子心3g，牛蒡子6g，桔梗9g，玄參12g，丹參12g，生地15g，麥冬15g，黃連3g，牡丹皮12g，蒲黃6g，燈芯草3g，炙甘草9g。共3 劑，水煎溫服，日1 劑。

2018 年10 月22 日二診：服藥3 天后，患者發熱、咽痛、夜間煩躁、汗多、小便短赤等癥狀明顯緩解，但仍訴胸悶、氣短、胸部隱痛、夜休差、口干、口苦，故去原方金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、燈芯草，加入地骨皮10g、琥珀3g(沖服)、枳殼6g、香附6g、郁金6g、薏苡仁15g、茯苓12g、竹茹6g、粉葛根12g、山藥15g。共7 劑。

2018 年10 月30 日三診：服藥7 天后，患者胸悶、氣短、胸部隱痛癥狀逐漸好轉，夜休差、口干、口苦等癥狀改善，復查血常規示：白細胞8×109個/L。后繼續以原方加減對癥治療，1 個月時上述癥狀基本消退，患者再未出現過胸悶、氣短、胸部隱痛等表現。

按語：葉氏所提出的“入營尤可透熱轉氣”理論主要強調采用“清透”“暢氣”“保液”三法，從而使得侵入營血分的邪氣透出氣分而解，同時不傷正氣。后世醫家在臨床應用當中，對于該理論有了新的認識。認為“透熱轉氣”法不僅適用于溫熱病癥，而且也可以將其擴展應用于其他熱性病癥，如瘀熱、痰熱、濕熱等邪氣郁滯營分，致使營陰受損的疾病。老師認為PCI 術后出現再次狹窄根源就在于由支架所夾帶而來的不正之氣，經久不出，伏而化火化熱，以及由伏熱所引發的一系列病理變化，主要是指火熱痰瘀與支架之間形成的聯合體相互搏結于心之脈道，使得心之包膜受損、脈道不利、心不主血脈，從而促使了再狹窄的發生。本案例患者由于感受外邪，從而引動體內伏火，內外合病，加上素體虛弱，使得放置支架的血管出現了再次狹窄，故患者表現出胸悶、氣短、胸部隱痛等癥狀。該患者出現的微發熱，口干，咽痛，夜間煩躁，汗多，少寐，小便短赤，舌紅少津等癥狀符合外感風熱，熱由氣入營的病機變化。因此，老師選用清氣分熱之金銀花、連翹、竹葉心，涼血活血之丹參、玄參，即為暢氣與活血相伍，不但清解氣分郁滯，又能散血分瘀結、清營中之毒。火熱之邪又能傷血傷津，故加生地、麥冬、粉葛根，使得活血與養陰并存，則涼血活血而無耗血之弊，行氣而無損陰之害。加桔梗、枳殼、香附、郁金，升降相使，可使氣機順達，瘀血得化。口苦、脈滑數，說明患者體內夾雜濕熱，故又以黃連、茯苓、薏苡仁、竹茹等化痰去濕，加上清熱藥物等，可起到“透濕熱”的作用。總之，火毒痰瘀是PCI 術后發生再狹窄的病理基礎，主要采用透熱轉氣、涼血活血之法，輔以化痰祛濕、滋陰益氣，使得再狹窄的血管得以再通、受損的心肌細胞得以恢復血流，從而達到治療的目的。

4 結語

PCI 術后發生再狹窄是由于外感不正之氣加上機體抗病能力不足，邪氣便可透過衛氣屏障，內舍于營血分，日久不出而化熱化火，引發火毒痰瘀盤踞于脈道，促使了再狹窄的發生。且易夾濕、夾氣滯，使得病情反復，久治不愈。故基于葉天士的“透熱轉氣”理論，通過疏風散邪、清透營熱、利濕祛瘀之法，輔以益氣養陰，給邪氣以出路，使得瘀血得散、火熱得泄、氣機條達，內外通暢，從而起到了治療PCI 術后再狹窄的目的。