梁文珍教授治療盆腔炎性疾病后遺癥臨床經驗

楊春榮，程紅

（1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥）

0 引言

盆腔炎性疾病后遺癥( sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID)多發生于盆腔炎性疾病沒有得到有效治療后，病程日久，反復發作，是困擾眾多婦女的難治性婦科雜病。臨床上，大多出現的癥狀包括下腹疼痛不適、腰部酸痛等，并多伴有痛經、帶下異常等不適。若患病時間較長，遷延不愈，可引起月經紊亂、肛門墜脹、慢性盆腔痛、甚至不孕等病癥。[1]梁文珍教授為國家中醫藥管理局第三、四、五屆全國名老中醫學術經驗傳承工作指導老師，安徽省首批省級全國名老中醫之一，在治療此病時經驗豐富，療效顯著。筆者有幸跟師臨證，現將其診治盆腔炎性疾病后遺癥的思路及經驗進行梳理和總結，介紹如下。

1 病因病機

1.1 脾虛肝郁，濕熱為患

中醫學古籍中并無針對本病有關病名的確切描述，根據病癥臨床癥狀的不同，其主要可見于“婦人腹痛、腹脹、帶下病、腰痛、不孕、癥瘕”等病證中[2]。梁文珍教授指出,盆腔炎性疾病后遺癥病因病機復雜，但多責于脾虛肝郁，濕熱為患。臨床上PID 后遺癥患者多素體脾虛，脾失健運則生濕，日久郁而化熱，或外感濕熱之邪，襲于胞宮，正氣未復，濕熱蘊結于胞宮血脈，濕熱邪毒不退，波及氣血運行，不通則痛。或婦人憂思多郁，肝氣郁結不通，則易導致肝脾不和，氣滯則血行受堵，阻塞不通，最后導致血瘀，蘊結胞宮、胞脈，脈絡阻滯，不通則痛，從而引發本病。氣血運行不暢，淤積于內，日久則胞宮及沖任失于濡養，影響其正常運轉，則不榮則痛。反復進退，病程遷延，難以得到徹底康復治愈。

1.2 瘀血內阻，胞脈不暢

梁文珍教授認為盆腔炎性疾病后遺癥無論病起于何因,其病機根本為瘀血內阻。患者既往多有盆腔炎性疾病等婦科感染病史或婦產科手術史，多發生于經期、產后調護不當或不潔性生活之后。正氣尚未得以恢復，余邪未盡，正邪相爭，從而出現沖任失調，氣血阻塞不通，導致瘀血阻塞脈絡，胞脈不暢。經期血室正開，瘀滯更加嚴重，故疼痛明顯。瘀血阻滯，血不循經則月經量多夾血塊，血行不暢則月經量少，導致月經失調。肝脈不暢，氣機不利，則情志抑郁，乳房脹痛。癥見舌體黯紫，或伴有瘀點瘀斑，脈弦澀。瘀血是導致盆腔炎性疾病后遺癥的關鍵病機已經為諸多婦科學者認可[3]。血瘀不行乃病機關鍵，貫穿于疾病始終。

2 診療特色

2.1 活血通絡,流營暢隧

梁文珍教授認為盆腔炎性疾病后遺癥病程較長，活血化瘀通絡是治療盆腔炎性疾病后遺癥的基本大法。梁教授治療此病時，擬通絡湯為主方隨證加減治療該病,臨床上取得較好療效。具體組方如下：透骨草15g，王不留行12g，丹皮10g,路 路通10g, 當 歸10g, 赤芍10g, 延胡索10g, 桂枝6g，川芎5g。方中透骨草味辛，性溫能走能散，祛風除濕，活血通絡止痛。夏成軍[4]研究發現透骨草具有抗菌消炎、鎮痛的藥理作用。臨床上患者病程日久多伴有盆腔粘黏，瘀滯明顯，所以在治療時常加用路路通、王不留行等走竄之品。王不留行性善下行，能夠活血通經。路路通能泄能和，在方中活血通絡，行氣寬中。丹皮清熱涼血，化瘀血，生新血，所通者血脈中瘀滯。延胡索活血行氣，具有顯著的止痛作用。伍以當歸養血活血，理肝氣，養肝陰；川芎活血行氣、祛風通絡止痛；赤芍散瘀止痛，與丹皮相須而用可起到清血分實熱，散瘀血留滯的作用。諸藥以通絡活血為主旨，理氣調營，活血通絡，以使血脈通暢，滯行瘀消。高紅霞[5]研究發現通絡湯能明顯緩解PID 后遺癥患者的癥狀，有效改善患者血液流變學的相關指標，降低多項炎癥因子的水平。

2.2 兼顧中州，疏肝理氣

梁老認為盆腔炎性疾病后遺癥患者多脾胃虛弱，治療時尤應兼顧調養中州脾胃。脾胃乃氣血生化之源，顧護脾胃為血脈通行奠定基礎。因此在治療盆腔炎性疾病后遺癥時十分注重調理脾胃，從而中州健運、生化有源后新生瘀去，氣血流暢。盆腔炎性疾病后遺癥屬于疑難頑疾，多需患者堅持長期服藥。食藥日久必定對其脾胃有所損傷，加之部分患者脾胃素虛，更有久藥胃傷之慮。因此在用藥時一定要顧護脾胃防患于未然。臨證常伍炒麥芽、炒谷芽、瓦楞子、清半夏等醒脾開胃，理氣化滯之藥以顧護脾胃，防活血化瘀藥藥性過猛，以致燥傷津液，從而傷及正氣。酌加砂仁、木香等理氣溫中和胃之品,以助恢復脾胃功能。肝氣失于疏泄，易出現少腹脹痛等癥狀。治療上多配以丹參、莪術、香附等藥，理氣行滯，且有寬中助運之效。

2.3 內外合治，多法并舉

盆腔炎性疾病后遺癥多因急性盆腔炎未能得到及時醫治或治療方式不當，炎癥遷延不愈后造成的女性生殖器官周圍結締組織生殖系統炎癥[6]。炎癥細胞浸潤引起內生殖器及其周圍結締組織的破壞、廣泛粘連、組織增生以及疤痕的形成[7]，故單用藥物內服治療效果不佳。梁文珍教授認為采用中醫內外合治及標本同治，臨床療效更佳，運用中藥保留灌腸輔助中藥治療。臨證時灌腸藥常選用院內制劑-野菊花通絡灌腸顆粒（梁教授經驗方），藥物包括野菊花20g,土鱉蟲10g,透骨草15g,皂角刺15g，紫花地丁15g，赤芍15g，紅藤15g,敗醬草15g,通絡化瘀，消癥散結。指導患者經凈后第5 天開始，取上方藥物熬成150mL 藥液,每晚睡前患者排空直腸，待藥湯溫度35～40℃，然后采取側俯臥體位用一次性塑料無菌注射器抽取藥液，經潤滑后插入肛門15～18cm 灌入藥液，保留30～60min，有利于藥物的吸收。此法與內服藥合用，療效更佳。研究顯示，采取中藥灌腸治療，藥物能長時間的保留，使局部迅速達到有效濃度；局部溫熱刺激有利于改善盆腔局部血供，有助于提高藥物利用率，有助于提高患者的治愈率[8]。既能直達病灶，在腸黏膜快速吸收避免受到胃液的影響，又減輕藥物對肝臟的損害，簡便靈驗[9]。

3 注重防治

盆腔炎性疾病后遺癥虛實夾雜，且易于復發，所以生活保健方面也十分重要。所謂正氣存內，邪不可干，建議患者應當適當鍛煉身體。提示病人做到健康飲食，少食辛辣刺激、多油多糖的食品。不主張服用過多的補益之品，補益之品多為滋膩之品，容易產生濕邪，不僅不利于疾病的康復，而且容易加重氣血瘀滯，導致病情不輕反重。叮囑患者注意局部衛生，經期盡量減少腹肌運動。注意營養，保證充分睡眠。另外，由于盆腔炎性疾病后遺癥長期困擾，也會使患者更加煩躁易怒，導致肝氣郁滯不疏[10]，應當在診療過程中與患者耐心溝通，為她們答疑解惑，幫助其樹立對該病的正確認知，糾正其不良生活方式，緩解其消極情緒。臨床上要在生活、心理、衛生等方面對患者進行調護指導，預防病愈后的復發[11]。

4 驗案舉隅

陳某，女，35 歲，已婚，患者于2019 年12 月29 日因“藥流后下腹隱痛不適2 年余”就診，患者訴既往月經規則，2017年5 月因孕40 余天行藥物流產，術后兩周小腹疼痛、陰道仍有出血，診為藥流不全后行清宮術，此后反復出現下腹隱痛不適。LMP：2019 年12 月20 日至12 月24 日，量少，色暗紅，有血塊，下腹疼痛，腰酸不適，伴有面部痤瘡。生育史：1-0-2-1。平素帶下量、色、味正常，納食尚可，大便秘結，2-3日/行，睡眠欠佳。現月經第10 天，干凈5 天。舌暗紅，苔薄，脈細。婦檢：外陰：婚式;陰道：暢;宮頸：圓滑；子宮：后位，正常大小，活動欠佳，壓痛(-);附件：雙側附件增厚，右側附件區壓痛(+)。2018 年6 月份外院行HSG 術結果回示：右側輸卵管不通，左側輸卵管通而不暢。陰道彩超：子宮大小正常，盆腔少量積液。辨病為盆腔炎性疾病后遺癥。證屬血瘀證，以活血化瘀，通絡止痛為法，予自擬方通絡湯化裁（透骨草15g，王不留行12g，元胡12g，當歸10g，牡丹皮10g，赤芍10g，茯神10g，柏子仁10g，金銀花10g，桃仁10g，清半夏8g）7 劑。水煎服，同時予院內制劑野菊花灌腸顆粒保留灌腸，1 次/晚，下腹部理療熱敷，經凈開始，連續3 個月。二診：服藥7 劑后，臨床癥狀緩解明顯，睡眠及二便情況均可，腰腹仍有酸脹不適，面部痤瘡較為明顯，上方去桃仁、茯神、柏子仁，加石見穿10g，丹參10g 化瘀通絡，行滯調經，加淡竹葉5g，土茯苓15g 解毒清熱，15 劑，仍結合保留灌腸。三診：2020 年2 月5 日，近日腹痛、腰酸明顯減輕，LMP：2020 年1 月22 日至1 月27 日，量中等，色暗紅，小血塊，無明顯腹痛，舌脈同前，上方去石見穿，繼服21 劑，并囑以堅持灌腸治療。如上連續治療連續2 個月經周期，已無腹痛、腰酸，婦檢子宮附件已無異常。繼續綜合治療1 個月，病情痊愈。并隨訪2 月未再復發。

按患者墮胎并清宮，致臟腑功能失調，損傷正氣，影響氣血正常運行。正氣不足之時，邪毒趁虛襲入，氣血流行不暢，阻于胞絡，致血瘀證。以致下腹疼痛、腰酸等盆腔炎性疾病后遺癥。病程較長，對患者的身心健康產生巨大困擾。治以活血化瘀通絡，使得瘀血去則新血生，氣機調達血流通暢，則諸癥皆緩。內外合治，多法并舉，得到良好的治療效果。

5 結語

梁文珍教授認為“瘀血阻滯”是盆腔炎性疾病后遺癥的關鍵病機，臨證治則主張內外結合、多法并取，治療主法活血通絡、流營暢隧；擬方善用“通絡湯”，療效顯著, 是為治療本病可供參考的方法之一。