高血壓合并糖尿病前期的中西醫研究現況

任越藍，馬麗

(1.新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆 烏魯木齊 ；2.新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆 烏魯木齊）

1 高血壓與糖尿病前期患者的流行病學概況

高血壓是指以體循環動脈血壓升高為主要臨床表現的慢性疾病，美國心臟病學會于2017 年將以前的高血壓診斷標準收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg 降為≥130/80mmHg，美國高血壓患者比例就將由原來的31.9%增長為45.6%[1]。全球高血壓的患病人數估計高達10 億，每年約有710 萬人死于高血壓[2]。據世界衛生組織報告，血壓不佳（＞115mmHgSBP）導致62%的腦血管疾病和49%的缺血性心臟病。此外，血壓欠佳仍是全世界導致死亡的第一大風險[2]。我國高血壓人群的患病率也呈逐年上升的趨勢，2012 至2015 年，我國高血壓患病率為23.2%，估計患病人數約為2.45 億，與2002 年的18.8%相比，患病率顯著升高[3]。

糖尿病(DM)是以由于胰島素分泌缺陷和（或）作用缺陷所導致的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。據國際糖尿病聯盟（IDF）2017 年的統計：全球成年糖尿病患者的數量約為4.25 億，根據IDF 預測，到2045 年，全球糖病患病人數將增至近7 億，其中中國糖尿病患者占9.7%～10.6%，是全世界糖尿病患者人數最多的國家[4]。而糖尿病前期的患者人數遠高于糖尿病患者，糖尿病前期即糖調節受損(IGR)，包括糖耐量異常(IGT)和空腹血糖損害(IFG)。流行病學調查顯示，在2010年我國的糖尿病前期人群估計達5 億[5]；糖尿病前期人群有極高的風險發展為糖尿病，每年約有11%的IGT 患者發展為糖尿病[6]。上海的一項縱向隨訪10.9 年的研究表明，單純糖尿病前期和心血管疾病發病沒有關聯，但是當高血壓與糖尿病前期一起作為分層因素時，糖尿病前期合并高血壓組的校正后心血管疾病風險顯著增加(OR 2.41)[7]。

2 高血壓合并糖尿病前期的病因發病機制

高血壓主要與高鈉、低鉀飲食、超重、過量飲酒、長期精神緊張有關，其它危險因素還包括年齡、家族遺傳、缺乏運動，以及糖尿病、血脂異常等。近年來相關研究表明環境因素如長期暴露于PM2.5、PM10 等污染物亦會增加高血壓的發生風險[3]。原發性高血壓作為一種常見的發病機制復雜的疾病，相關學者提出，包括炎癥免疫調節[8]、花生四烯酸代謝途徑[9]、腎素血管緊張素系統新組分[10]、辛辣口味飲食，以及腎臟多巴胺受體h93 等與高血壓發生、發展以及損傷之間的關系[11]。

空腹血糖受損是預測糖尿病發生風險的獨立危險因素，被認為是糖尿病前期狀態，其發展為2 型糖尿病的風險明顯高于血糖正常者。IFG 合并髙血壓會增加患心腦血管疾病的風險，加速視網膜病變及腎臟病變的發生[12]。相關研究顯示胰島素抵抗(IR)是高血壓，IGT 等疾病共同的病理基礎[13]。大量實驗與臨床研究表明，IR 是代謝性疾病發病的中心環節，亦是心血管疾病的危險因素，而高血壓病是最常見的心血管疾病，流行病學研究顯示，胰島素抵抗是高血壓病的重要危險因素[14]。高血壓患者中IR 現象明顯，相關研究發現，新發高血壓人群胰島素抵抗的患病率顯著高于血壓正常人群，且糖尿病前期患者胰島素抵抗患病率也顯著高于糖耐量正常人群[15]。水鈉潴留也是高血壓發病的重要環節，高胰島素血癥可以通過加強近端小管鈉-氫交換促進水鈉潴留并最終導致高血壓的發生[16]。另外，高胰島素血癥所致的氧化應激狀態主要是通過使機體對血管收縮及加壓物質的反應增強從而促進收縮壓的升高[17]。

3 高血壓合并糖尿病前期的西醫學防治

隨著現代醫療科技的不斷發展，西醫對高血壓合并糖尿病前期之間的關聯也有了更加深入的認識。相關研究發現，通過對生活方式的干預，可以有效改善糖尿病前期患者的血壓，血糖和血脂等相關危險因素[18,19]。其中有效的生活方式干預包括：健康飲食，規律運動，戒煙戒酒，保持理想的體質量，改善睡眠等。在藥物治療方面，對降壓藥的選擇，應該盡量減少使用會加重血糖紊亂的β 受體阻滯劑和引起電解質紊亂的噻嗪類利尿劑[20]。對于內生肌酐清除率＞30mL/min 的患者應采用可改善糖代謝的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑的降壓藥[21]。有人研究纈沙坦在降低高血壓的同時可改善餐后2小時血糖[22]。另外二甲雙胍、阿卡波糖以及近年來的一些新型降糖藥物胰高血糖素樣肽1 受體激動劑、二肽基肽酶-4 抑制劑等均顯示一定程度的降壓、降糖作用[23]。

4 中醫學對高血壓合并糖尿病病因病機的認識

祖國醫學根據高血壓合并糖尿病前期的臨床癥狀，將其歸屬于中醫的“消渴、眩暈、頭痛”等范疇，目前研究認為外感六淫，內傷積損，五臟虛弱、過食肥甘、情志失調可能是高血壓合并糖尿病前期的病因[24]，其臨床表現除多飲、多食、多尿、頭痛、眩暈癥狀外，還伴有乏力消瘦、夜寐欠佳、煩躁易怒、口苦目眩等癥狀。高血壓合并糖尿病的病位主要為肝、脾、腎，其中消渴的病機主要以陰虛為本，燥熱為標，陰虛燥熱煉液為痰，痰阻經絡，蒙蔽清竅則發為頭痛；陰損及陽致脾腎陽衰，水濕潴留，泛溢肌膚發為水腫，當陰虛進一步發展為氣陰兩虛時，則如《靈樞·口問》中所提出的“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，而并發眩暈[25]。高血壓極易陽亢化火，灼損陰液，致使機體陰虛進一步加重，進而加重消渴；當消渴日久陰液極度耗損，陰損及陽，元陽微弱，體內陽氣衰微，致寒濕內盛，痰凝血瘀，氣機升降失常，清陽不升，濁陰不降，則眩暈隨之加重，故中醫認為糖尿病與高血壓兩者常互相影響，相互為患。

5 中藥治療

5.1 辨證論治

中醫歷來就重視“法從證立，方從法出”，通過辨證用藥，合理組方，達到臨床治療的差異化和普適化。鄭瓊莉[26]等研究表明其自擬方養陰降壓方（沙苑子、女貞子、構祀子、決明子、生地、菊花等）不但能滋腎益肝還可平抑肝陽，能明顯改善肝腎陰虛型高血壓患者的中醫癥候，能有效降低患者的空腹血糖、血尿酸；蔡秀芝[27]選取60 例痰濕壅盛型原發性高血壓病患者，用加味澤瀉湯聯合苯磺酸氨氯地平片進行治療，與單純西藥對照組相比，降壓效果顯著，且可降低患者的總膽固醇和甘油三脂；陰虛陽亢夾瘀型是糖尿病合并高血壓的常見證型，魏珍珍和馬振[28]運用補腎健脾化痰方治療此型患者，取得了較好療效，不僅利于改善患者的血糖、血脂及血壓等，還可促進患者早期康復。

5.2 針灸療法

針灸治療具有簡、便、效、廉的特點，適用于高血壓及糖尿病的治療，王文遠[29]采用針刺降糖穴（降糖穴定位：此穴位于前臂掌側，腕關節至肘關節的下1/3）的療法，可有效改善患者的血糖、尿糖，降低患者的血壓心率。葉冬梅[30]選取50 例原發性高血壓合并失眠患者作為研究對象，將其隨機分為觀察組與對照組，觀察組藥物治療與對照組相同，在此基礎上進行針灸，選穴為天柱、天墉、完骨、風池等穴，研究結果表明，觀察組的血壓控制良好，睡眠質量得到了有效的改善。張貴峰[31]選取180 例原發性高血壓患者，用隨機數字表法分為針刺得氣組、藥物對照組、假針刺對照組，針刺得氣組取患者右側內關穴、太沖穴進行針刺；假針刺對照組，針具與針刺組相同，但是將針灸針尖磨平，使針尖露出套管1mm，粘在受試者皮膚上，針尖不透過皮膚。藥物對照組予苯磺酸左旋氨氯地平口服，實驗周期為14 天，研究結果顯示治療后針刺得氣組、藥物對照組甘油三酯水平、空腹血糖水平顯著下降，高密度脂蛋白較前有所上升，假針刺對照組相關指標無明顯變化。針灸作為我國傳統醫學的非藥物療法之一，對中醫證候有明確的改善，副作用小，可操作性強，值得在臨床推廣運用。

6 問題與展望

隨著社會經濟的快速發展，人民生活壓力也在不斷增加，從而帶來了很多不健康的生活方式，進一步增加了高血壓合并糖尿病的患病人數，然而診斷，治療，預防均處于較低的水平，西醫在該病的防治方面存在一定的局限性，中醫作為我國的傳統醫學，具有完善的理論體系，以天人合一、治未病為特點，其整體觀念、見微知著、四診合參、辨證論治、三因制宜獨特的個體化的診療方法，其對高血壓合并糖尿病前期患者降低血壓，降低血糖保護靶器官，改善患者生活質量，提高遠期生存率，延緩疾病進展具有重要作用，但因為中藥的處方是由多種藥物組成，其化學成分復雜，作用的具體靶點及其更深層次的分子機制還不是很清晰，需要加強相關方向的研究，為中醫治療提供更多的科學論據。