中西醫治療痔術后出血的研究進展

鐘凌燕，林曉燕，汪昭楚，王菁

(1.福建中醫藥大學，福建 福州；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院肛腸科，福建 福州)

0 引言

混合痔是臨床中的常見病、多發病，約占肛門直腸疾病的87.25%[1]，表現為便后出血，痔核脫出，反復墜脹感等。現階段對于具有復發性及有癥狀的III 級或IV 級痔瘡，手術是最主要的治療方式[2]，術后易出現出血、水腫、疼痛等并發癥，其中術后出血特別繼發性大出血為較為棘手且危急，未予重視或處理不當易出現失血性休克，甚至危及生命。因痔手術涉及到肛門的血管墊，因此相對其他肛腸直腸手術相比，痔術后的出血率更高，在國外統計報道，術后出血率為0.3-6%，平均在2%左右[3]，國內統計占0.5%～2%。

1 病因學

1.1 西醫學

痔術后出血分為原發性出血及繼發性出血。臨床中多見繼發性出血。

原發性出血為術后24h 內出現，多為手術操作不當及術中止血不完善所致；包括（1）術中痔核剝離及結扎位置不當；（2）術中血管收縮藥物的使用；（3）手術切口位置過高或過深；（4）術中切口或吻合口止血不善；（5）注射硬化劑濃度劑量過大或者注射過深。

繼發性出血是指出現在術后24h 以外的出血，很可能是由初始血凝塊脫落導致，發生率為1%-2%，通常見于術后7-16 日[4]。原因包括（1）患者自身凝血功能障礙，或長期口服抗凝藥物如華法林、氯吡格雷等；（2）術后局部感染；（3）術后護理不當：包括痔核脫落期劇烈運動；（4）患者生活飲食不當，久蹲久坐；（5）醫者粗暴指診，或換藥時用力扯痔核結扎線造成創面撕裂；（6）術后便秘，大便干結，排便努掙，摩擦創面出血；（7）術后腸功能紊亂，導致腹瀉，每日頻繁排便刺激肛管創面，引起慢性炎癥等。

1.2 中醫學

中醫學看來，痔術后出血的病因病機有虛實之分，包括熱邪、濕邪、毒邪、燥邪及氣血虛[5]。其中熱邪是最常見和最主要的病因，熱邪常合邪致病，形成風熱、濕熱、燥熱、熱毒等致病因素。風熱交迫，濕熱之邪聚集脾胃，下迫大腸，加上手術金刃所傷經絡，致血脈受損，氣血運行不暢，熱邪灼傷血脈，迫血妄行，血不行常道，溢出脈外；術后腸燥津枯致糞質燥結，排便時努掙，血絡被擦傷致出血；術后脾胃虛弱，創面無法收斂愈合，且氣虛不能攝血，血溢脈外致出血；創面開放，易染毒邪，肛門為人體下部，濕性趨下，易與毒邪結合，血絡腐蝕潰破致出血。

2 治療

痔術后出血首先判斷患者出血的嚴重程度、出血量以及出血對患者生命體征影響，少量的出血患者，可采用中西醫結合對癥處理即可；如果出血量超過全身總量的20%時就會發生休克，應立即建立靜脈通路補液，密切觀察生命征，維持外周循環穩定，甚至輸血，對出血部分進行積極處理。

2.1 中醫治療

2.1.1 中藥內服

陸宏[6]等應用痔血寧合劑治療47 例混合痔術后脫線期出血的患者，48 例對照組予痔寧片口服，結果顯示在治療痔術后出血上，口服痔血寧中藥合劑優于痔寧片。李小海[7]等在單純應用酚磺乙胺片口服治療的基礎上，加用十灰散加味方，其痔核表面黏膜恢復情況及止血效果得到明顯改善。廖乃忠[8]對照組予卡絡磺鈉靜滴治療，研究組在此基礎上聯合槐角地榆湯口服治療，結果得出槐角地榆湯能夠緩解痔術后的出血癥狀。

2.1.2 中藥坐浴

中藥坐浴能夠改善肛周循環，促進氣血流通，用藥原則大致皆為清熱解毒、涼血止血，故李中輝[9]對痔術后出血患者予中藥坐浴結合消痔靈注射液治療，對比單獨使用消痔靈，得出痔術后出血聯合應用中藥坐浴更具有臨床療效。

2.1.3 藥物外敷

中藥外敷通過將藥物制成膏、散、糊等制劑，是藥效直接作用于創面，達到加速傷口愈合，減少出血的作用。蔡而瑋[10]等將混合痔術后患者隨機使用紫白膏、凡士林及紅霉素，通過觀察記錄患者便時出血情況，得出紫白膏更能有效防治混合痔術后便時出血情況。馬麗麗等[11]對治療組給予槐花加味膏外敷,對照組給予九華膏外敷，通過比較術后出血、疼痛積分情況，得出治療組總有效率優于對照組，表明槐花加味膏能有效改善痔術后繼續出血、疼痛情況。

2.1.4 中藥保留灌腸

其可直接作用于創面，通過腸黏膜吸收治療，預防再出血。余志友[13]將PPH 術后出血患者予術后常規換藥治療,治療組患者在其基礎上加用甲硝唑液聯合康復新液小劑量保留灌腸,結果提示中西藥保留灌腸在PPH 術后出血治療能有效縮短止血時間。

2.2 西醫治療

西醫對于痔術后出血的治療，關鍵在于保證生命征平穩的情況下找到出血點，評估出血情況，選擇適當的止血方法。

2.2.1 藥物治療

陳域[14]等人對肛腸術后黏膜滲血的患者分別采用生物紙貼敷止血及普通滅菌凡士林紗條加壓止血，提示出現肛腸術后滲血時，用生物紙貼敷止血有較好的臨床療效。馬建華[15]等通過予研究組散嚴寧納肛治療，對照組云南白藥膠囊口服治療，從而得出應用散嚴寧止血迅速，對于痔瘡術后出血的患者有良好臨床療效。 權隆芳[16]等將混合痔術后出血的患者分為研究組與對照組各120 例，研究組在常規治療的基礎上加用凝血酶凍干粉外用止血治療，對照組予常規治療，對比止血率，得出凝血酶凍干粉對于痔術后出血的止血療效確切。

2.2.2 壓迫止血

止血前需徹底清理創面，若未看見明顯出血點及波動點，可先予壓迫止血。壓迫的裝置包括凡士林紗布、棉條、栓、氣囊袋、Foley 球囊等，國外曾習慣在痔切除術后予棉條塞肛壓迫預防出血，但此方法會引起明顯的疼痛，加重患者墜脹疼痛不適，并且數據顯示并不能減少術后出血[17]。Yano T[18]稱，出血時患者可采取仰臥位，此時大便或其他填塞物可壓迫后側傷口起到止血作用。歐瓊珊[19]等38 例混合痔PPH 術后大出血患者分別采用三腔二囊管及肛管壓迫法止血,并加強觀察與護理,結果:三腔二囊管壓迫法止血時間、疼痛緩解時間較短。葉輝等[20]應用自制肛管引流管接引流袋裝置替代傳統的肛管填塞壓迫物，自制引流裝置制作為取30 cm 長橡膠管，將剪有側孔的橡膠管一端包裹填塞物，尾端接普通引流袋1 個，觀察發現痔術后出血處理完畢后腹脹、創面出血的情況好轉。

2.2.3 注射止血

對于痔核脫落時期引起的繼發性出血，組織脆弱，不易縫扎止血，而急診時對在肛門尚未松弛，患者情緒緊張不能配合的情況，可與注射止血，國外文獻報道，多數情況下可通過向肛內注射腎上腺素可有效止血[21]，高有峰[22]等應用1:1 消痔靈注射液先重點于出血點上側黏膜及黏膜下層注射，然后出血點或滲血點周圍黏膜及黏膜下層封閉注射，最后在出血點基底部黏膜及黏膜下層注射，后予紗布加壓包扎，成功治愈12 名痔術后出血的患者。

2.2.4 縫扎止血

若見明顯搏動性出血或吻合口撕裂，可吸收線8字縫扎止血。麻醉生效后應該先應用鹽水沖洗，將肛管內大便、血凝塊排盡，從而緩解患者肛門墜脹不適感，并且能夠清潔直腸，利于尋找止血點。[23]臨床上多用“8”字縫合包扎出血點，縫合時注意縫扎距離、深度及力度，打結時張力適度，避免撕裂黏膜。[24]陳富軍[25]治療37 例痔術后搏動性出血后，認為盡量做到1～2 個“8”字縫合即止血，避免多次反復縫扎，否則加重創面損傷，且容易因過度的縫合導致肛門狹窄。

2.2.5 電凝止血

對于創口有炎癥, 組織較脆, 縫扎易撕破組織造成更多出血的情況下, 可用高頻電刀燒灼出血。電凝止血能明顯減少手術時間、出血，可避免異物線刺激創面，以及縫合導致的肛門狹窄及后期拆線給患者帶來的疼痛。劉敬書認為[26]對于噴射狀血管出血，夾持出血點再電凝止血的止血效果更加確切。現階段多用電刀電凝止血，其技術最為成熟，且價格低廉。而Ahmed Talha[27]認為Ligasure 和超聲刀在縮短手術時間與減少并發癥等方面效果更好。也有研究表明，Ligasure術是導致痔術后延遲性出血的危險獨立因素。[1]在治療痔術后出血方面，還需要更多的試驗及探索。

2.2.6 其他物理止血

朱雙偉[28]選取痔術后難治性出血患者，通過對比傳統加壓止血,應用超聲定位半導體激光進行局部創面照射的止血效果更優。半導體激光照射后可產生光子，被皮膚組織吸收后， 光子會與創面細胞結合，并產生光生物刺激與光生物調節作用，以此達到止血的效果，同時也可加快創面的愈合，提高止血成功率。朱林存等[29]常在在電子結腸鏡配合下采取黏氬離子凝固配合1：10000 鹽酸腎上腺素注射液、10%氯化鈉注射液噴灑治療混合痔外剝內扎術后出血的患者，臨床療效顯著。

3 小結

痔術后出血是術后并發癥中較為嚴重的一種并發癥，特別是繼發性大出血，處理不當會導致不良后果，不僅患者容易產生心理恐懼，而且對醫者也是個心理考驗。因此如何及時應對及正確處理痔術后出血是每個肛腸科醫生需要不斷實踐及探索的。中醫治療通過辨病和辨證相結合，其中內服體現中醫整體觀念，但起效較慢；外用通過坐浴、灌腸、外敷等傳統手法，使藥效直接作于創面，可在更短的時間內達到療效，因此中醫藥治療痔術后出血確有優勢，其臨床應用前景廣闊。雖然一些患者僅通過中藥保守治療可止血，但對于出血量較大的患者，尤其是急性出血的，中醫起效稍慢，則需要積極采取外科干預手段。平均而言，15-33%的痔切除術后出血的患者需要回到手術室控制出血[14]。在監測生命體征的前提下，根據肛門鏡探查情況，選擇壓迫、電凝或縫扎止血，或采用多種方法聯合治療，做到及時止血，避免繼發出血的情況。隨著科學技術的發展，超聲定位、介入栓塞等治療定位精確，在止血的方面也有了獨特的優勢。中西醫結合治療能夠互相補其不足，西醫對于痔術后出血的處理起效快，主要以快速止血為主，但對于止血后創面黏膜的愈合，結合中醫的治療能夠大幅度提升效果。

近年來國際上對于痔的手術治療不斷創新，也隨之帶來術后出血的不穩定性。隨著中醫藥的發展，在防治術后出血這一方面可大有作為，但中醫療法運用于痔術后出血多為臨床研究，樣本量較小，評分缺乏統一性，應遵循循證醫學方法，加大樣本量，建立更加完善的醫學研究體系。如何將中醫與西醫結合，內治與外治結合，還需要廣大醫務人員進一步探索研究。