糖尿病患者積極度的研究現狀

牛瑞，宋曉東，劉環，楊西寧

（1.江西醫學高等專科學校，江西 上饒；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧；3.廣西民族醫院，廣西 南寧）

0 引言

目前，糖尿病患者數量不斷增加，已成為嚴重威脅人類健康的重大公共衛生問題[1]。糖尿病患者個人生活方式對疾病的發展進程有很大影響[2]，進行嚴格的控制和管理個人生活方式能有效延緩或預防糖尿病并發癥的發生和發展[3]。為了有效控制糖尿病，在醫務人員對患者進行管理和教育的同時，還需要患者自己認識到疾病管理及參與自我管理的重要性，也就是患者積極度[4]。提高患者積極度能促進患者自我管理，提高健康狀況和降低醫療成本，但糖尿病患者的積極度總體水平不高[5]。有效評估并積極干預糖尿病患者的積極度對提高患者自我管理水平具有非常重要的意義。本文就患者積極度的研究現狀及在糖尿病領域的國內外研究進展進行綜述，以期為糖尿病有效管理提供一定參考。

1 患者積極度的概述

1.1 患者積極度的概念

由Hibbard 于2004 年提出，用于量化患者的參與度，“患者具有管理自己的健康和保健所需的知識、技能、行為和信心”[4]。患者在疾病治療過程中參與治療行為和保持健康的積極主動程度，知道自我管理的相關知識、行為動機及技能的重要性，并進行管理自身狀況和維持相應功能以獲得高質量的療效。它體現在疾病整個管理過程中的患者參與度及主觀能動性，決定著患者的治療行為及效果，積極度高的患者主動參與疾病的自我管理；積極學習疾病的相關知識；與醫護人員合作；知道如何管理自己的病情并保持機能，防止健康下降等。

1.2 患者積極度的測量

由Hibbard 構建并簡化了患者積極度量表[6](Patient Activation Measure,PAM)，該量表客觀評價患者參與度或自我管理能力，評估個人對自我管理慢性病相關的保健知識、技能和自信心。該量表包含如“我知道如何預防我的健康狀況”之類的問題，共13 條目，所有條目都有5 種可能的答案，得分范圍從1（非常不同意）到4（非常同意），以及一個不適用記0 分的選項，將得分換算為百分制的積極度得分，范圍為0-100 分，得分越高，表示積極度水平越高?；颊叻e極度分為4 個水平：第1 水平指在疾病診治過程中傾向于被動接受治療，不能發揮主觀能動性；第2 水平指擁有一定的信心和知識，但缺乏自我管理行為；第3 水平開始主動采取行動以維持和改善健康，但仍缺乏信心與技能來支持自己的行為；第4 水平患者積極面對自己的疾病并采取健康的行動，在有壓力的情況下仍堅持自己的行為。該量表是一個單維度量表，具有很強的心理測量特性，反映了患者從被動接受照護轉變為積極主動采取健康行為的動態發展過程。臨床管理者掌握患者的積極度水平，并采取相應的干預措施，已被證實增強患者參與自身管理積極性、主動性的積極度水平，能改善健康結局和降低醫療費用[5]。

由于PAM 的條目簡短，單維，信效度高等諸多優點，自研發以來，己被翻譯和調試成多國語言使用，研究人群也從常見的慢病領域延伸至多類人群，如艾滋病[7]、呼吸系統疾病[8]、髖/膝關節炎[9]、血液透析[10]、衰弱老人[11]等，雖然研究人群不同，但均得出了相似的結論，說明積極度的概念和PAM 的測定方法適用于多方文化、多種語言的人群。我國臺灣學者徐郁雯等[12]將PAM 修訂漢化，并用于糖尿病患者，Cronbach'sα 系數為0.882。

2 患者積極度的影響因素

2.1 人口學特征的影響

以往的研究探討了人口學特征如年齡、性別、文化程度、居住情況、經濟收入等方面對患者積極度的影響，但是各研究由于文化背景和研究群體自我管理的差異，導致其研究結果也多有不同。

多項研究[13-15]表明患者積極度與文化程度有一定的相關性。Goodworth 等[13]對多發性硬化癥患者研究得出，積極度與性別、年齡、婚姻狀態無關，但與學歷密切相關，學歷高的患者積極度高于學歷低者，已就業患者高于未就業患者。另有研究[14-15]指出，患者積極度與文化程度及收入水平呈正相關關系。Overbeek[11]等對社區老人調查顯示，59%社區居民及81%養老院居民的積極度水平較低（處于1 或2 級水平），說明積極度與居住狀態有關。Graffigna[16]等在意大利測量患者的積極度量表時，發現隨著年齡的增長，患者的積極度水平呈下降趨勢。Prey 等[17]研究顯示患者的入院方式是積極度的影響因素，與其所患疾病無關，這說明積極度高的患者對疾病有一定的認識和管理，能減少非計劃入院次數。

2.2 疾病因素的影響

在疾病因素方面，研究者重點從相關的疾病特點、疾病嚴重程度等來探討研究人群積極度的影響因素。研究指出處于不同心功能級別的心力衰竭患者[18]的積極度無差別，但與患者的自我效能有關，心房纖顫癥狀輕者[19]，積極度水平更高。針對伴有多種慢性疾病的社區老人的研究[20]，指出積極度與慢性病種類無關，與日?；顒幽芰φ系K程度呈負相關。伴有衰弱癥狀的高齡老人，積極度與衰弱程度呈負相關[15]。調查[13]還發現，患者的積極度和病情進展情況有關，處于恢復期者積極度高于進展期患者。有關糖尿病疾病方面對積極度的影響有待進一步的探索。

2.3 社會心理因素的影響

研究者針對患者社會心理因素研究顯示，患者積極度與軀體健康和心理健康呈正相關[21]，與抑郁程度呈負相關[20]，與自我效能呈正相關[13]。Witt 等人[22]對冠心病患者的社會支持和積極度的調查，研究表明給予患者情感和信息支持會使患者能圍繞自我管理行為而設定目標，增加患者自我管理的積極度。筆者建議研究者在提高患者積極度的同時，要關注社會支持、心理情緒方面，全面評估患者積極度的影響因素，使其重視自己的疾病管理，主動采取自我保健的健康行為，改善身心健康狀況。

3 積極度對糖尿病患者的影響

由于糖尿病的長期性和并發癥的危害性，以及需要進行終身、多方面的治療，患者的積極度對健康結局至關重要[23]。患者積極度與血糖控制呈正相關關系，積極度高者糖化血紅蛋白維持在正常范圍的可能性高于積極度低的患者[24]。Parchman 等[25]的研究表明，隨著患者積極度水平的提高，其糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇均有所下降。低水平的積極度也與醫院資源的利用率更高有關，通過將患者從PAM低水平轉移到更高水平的積極度中，將獲得更大收益[26]。一項縱向研究結果表明[27],2 型糖尿病患者積極度的改善與護理經驗的改善之間存在正相關關系。建議未來的研究應關注患者積極度對護理質量與臨床結果的影響，以及將患者積極度與長期護理服務聯系起來，以最大程度地提高患者預后。趙晶等研究[28]也指出，提高糖尿病患者的積極度，有利于糖化血紅蛋白達標，并且能改善患者睡眠及生存質量。盡管在糖尿病人群中已經證實了患者積極度的重要性，但仍需要關注有助于或阻礙患者積極度的影響因素。

4 糖尿病患者積極度干預的研究現狀

國外針對糖尿病患者積極度干預的研究較多，國內對于患者積極度的研究起步較晚，相關研究多為描述性的現狀研究，缺乏相關干預性研究。Shah 等[29]對60 例2 型糖尿病患者實施每月1 次的居家式以提高患者積極度為目的的健康教育，干預6 個月后，患者的積極度顯著提高，血糖血脂、體重指數等指標較干預前有明顯改善。Bolen 等[30]的Meta 分析顯示，通過積極度干預可以適度改善T2DM 患者的糖化血紅蛋白，將其納入初級衛生保健，長期持續對患者實施自我管理計劃，提高患者的糖化血紅蛋白達標率。Parchman 等[25]表明當糖尿病患者進行參與醫療決策時，患者的積極度在一年的隨訪中有所改善，提高了患者的服藥依從性和自我管理積極度水平，其臨床指標也有所改善。劉冬梅等[31]開展的基于授權理論的家庭訪視護理干預，可有效提高社區老年糖尿病患者的積極度,并明顯改善患者家庭功能的合作度、成長度。

5 展望

通過評估患者積極度，可以了解T2DM 患者積極度水平，幫助糖尿病管理者了解患者參與自我照護的準備程度及管理疾病的知識、技能、自信心，以便為其提供個性化、有針對性的健康指導，增加健康相關性行為。目前在需縮短住院日、提高床位周轉率的醫療背景下，基于社區、網絡干預，提高T2DM患者自我管理積極度，是今后值得考慮的干預方向。未來的研究可以進一步探索影響患者積極度的因素及提高積極度的有效措施，以改善T2DM 健康相關結局指標，降低醫療費用。同時如何促進積極度低的糖尿病患者參與自我管理，有待進一步探討。